脑血管同意单（出血）-2.docxVIP

神经系统血管造影、介入治疗手术志愿书 姓名性别 年龄 住院号 诊断手术名称一、 造影术中或术后可能出现的问题： 造影剂过敏或副反响，如耳鸣、失明、癫痫甚至截瘫、死亡等。 操作及造影部位血管损伤、出血，及其远端血管栓塞、破裂出血。 肝肾功能不全。 二、麻醉意外。 介入治疗可能出现的问题： 在患者搬运、麻醉、准备过程中，可能出现动脉瘤或血管畸形的破裂出血,造成生命危险。 因使用肝素等抗凝药物，造成凝血机制障碍，可能出现出血；介入器材在血管内可以诱发血栓，造成脑及其他脏器的梗塞。 操作部位及相关部位的血管痉挛、斑块脱落、栓塞、夹层或出血造成相应部位的功能缺失、甚至生命危险。 栓塞物（弹簧圈、胶、球囊等）移位、早脱造成功能血管的闭塞，甚至生 命危险。 球囊辅助栓塞治疗时，可出现载瘤动脉痉挛、栓塞、夹层或破裂出血造成相应部位的功能缺失、甚至生命危险。 支架辅助栓塞治疗时，可能出现支架急性或慢性闭塞。 因血流动力学的改变，造成出血和缺血，严重者可造成残疾或死亡。 手术中出现紧急情况时，医生可先行处理。 出现意外后，有可能转为手术治疗。 五、造影及介入治疗均可能不成功，中途终止或改为手术治疗；其中发生的费用 由患者方承当。 六、动脉瘤瘤颈再生长，破裂出血。 七、 在现有医疗科学技术条件下，无法预料或者不能防范的不良后果。 八、因积极抢救和预防发生的意外，所产生的费用由患者方承当。 患者或其亲属签名:医生： 患者或其亲属签名: 签字人与患者的关系: 签字人已经认真阅读并理解上述内容，志愿手术。 年 月 日