终末病历质控.xlsVIP

Sheet1 基本 扣分 单项 否决 项目 缺陷名称 定性名称 首页 医疗付费方式缺项或有缺陷 缺项 身份证信息缺项或缺陷 出生地、籍贯 新生儿体重 姓名、出生日期、年龄、性别、民族 现住址、户口地址 联系人姓名、关系、地址 工作单位及地址缺项或缺陷 职业、婚姻 入院途径、入院时间、出院时间、住院天数 门（急）诊诊断填写有缺陷 不准确、不详、不全 出院主要诊断填写有缺项或缺陷 出院其他诊断以及编码有缺陷 入院病情 损伤中毒编码 病理诊断填写有缺陷 药物过敏史 血型ABO、RH 死亡尸检缺项或有缺陷 转科缺项或缺陷 其它缺陷 首页各级各类医师签名缺项 不及时 手术名称及编码 手术日期、级别、切口愈合 麻醉方式、麻醉医生 离院方式缺项或缺陷 颅内昏迷时间 31天内再入院缺项 转归情况缺项或缺陷 院内抢救缺项或缺陷 一般项目 姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写不得分 其他项目有缺陷或错写扣0.5 无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录） 乙级 入院记录未在24小时内完成 出生地详细至县市 职业及职务具体到工种 出院院日期详细至分 入院日期详细至分 陈述病史他人代述时应注明与患者的关系 主诉 主诉症状描述不当或不能导出第一诊断 主诉时间用量词并与现病史相符描述缺陷 主诉过繁，超过20个字 主诉中时间统一使用阿拉伯数字 缺项/不准确 现病史 现病史起病时间、