病历书写及罚款制度.docVIP

病历书写及罚款制度 1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。这是病历书写的基本原则。如发现病历书写和病人实际情况不相符、病历不及时完成的，按照骨关节中心的规章制度应做相应的罚款。 入院记录在患者入院24小时内必须完成。首次病程记录在患者入院8小时内完成。未及时完成入院病历罚款50元，未及时完成首次病程记录罚款50元，首次病程记录上未注明确切时间罚款50元。 上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。未按时完成首次查房记录罚款50元。 入院后患者病程记录必须连续写三天，其中必须有一次上级医生的查房记录。未按时书写三天病程记录罚款50元，无上级医生查房记录罚款50元。 每份病历医生和患者应有3次沟通记录（住院时间短除外），未及时沟通或沟通次数不够罚款50元。 病历的化验单应在取回后24小时内完成粘贴。未及时粘贴化验单罚款50元/张。 患者手术前必须有术前小结，且在病程记录上有所反映。手术患者术前无术前小结，罚款50元。 术前小结、术前讨论、手术同意书及输血同意书应在患者手术前一天完成。术前一天未完成上述内容每项罚款50元。 患者术后管床医生必须立即完成术后第一次病程记录，并连续书写三天术后病程记录，术后三天内有任何医嘱改变均应在病程记录上反映，并有上级医生的查房医嘱一次。患者术后24小时内无术后病程记录罚款50元，无上级医生查房医嘱罚款50元，病程记录未连续书写三天罚款50元。 手术记录应由主刀医生或第一助手在患者术后24小时内完成。未在患者术后24小时内完成手术记录罚款100元。 患者手术诊断与入院诊断不符时，要在患者术后24小时内完成诊断修正，未按时完成者罚款50元。 术后病程记录中应每周有一次上级医生查房分析。术后病程记录上超过一周无上级医生查房分析罚款50元。 对危重患者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，对病重患者至少2天记录一次。对病情稳定的患者至少3天记录一次。对病情稳定的慢性患者至少5天记录一次病程记录。未及时记录罚款50元。 对患者病情变化应及时分析、记录。对患者进行关节腔穿刺、注射及封闭治疗等应在24小时内反映在病程记录上。未进行及时记录罚款50元。 15.抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。未按时完成者罚款50元。 16.阶段小结每月1次。未及时完成罚款50元。 17.医师交班报告应当班完成，未及时记录罚款50元。 18.患者出院当天应在病程记录上反映。无记录罚款50元。 19.出院记录由管床医师在患者出院24小时内完成。未及时完成罚款50元。 20.医嘱未及时下达、未及时停医嘱、或医嘱下达错误、罚款50元。会诊医嘱应在病历上反映。患者请会诊，但在病历上无反映罚款50元。 21.术者术前沟通必须体现主刀医生的签字，（时间具体到分）无主刀医生体现扣罚50元。 22.异常结果未分析扣罚管床医生200元。 23.对药物过敏或有过敏史者出院首页未体现扣罚200元。 24.出院首页填写漏相一处扣罚50元。 25．手术同意书主刀医生未及时签字扣罚100元。 备注：1.以上所有罚款均以每份病历为单位。 2.骨关节科病历质控自查后根据以上标准扣罚；如医务处或科主任夜查发现应根据医院的扣罚标准处理。 骨关节科 2009年1月