儿童神经主观评定.pdfVIP

上海养志康复医院（隶属于上海阳光康复中心） 儿童神经康复评定首页 姓名 性别 年龄 病区 床号 门诊/个案号 基本信息 临床诊断 评定治疗师 日期 父亲姓名 年龄 职业 电话 母亲姓名 年龄 职业 电话 主要照顾者 年龄 职业 电话 家庭住址 现病史 既往史 合并症 家族史 出生史：第 胎，第 产，母孕龄 岁，出生体重 克，胎龄 周 分娩方式 （顺产、胎吸、产钳、剖腹），出生地点 Apgar评分 分，紧急复苏 （有、无） 分钟 高危因素：新生儿窒息 ，病理性黄疸 ，早产 ，感染 ，颅内出血 ， 妊娠中毒 ，孕期服药 ，X线照射 ，其他 （打√） 喂养史：生后四个月内 （母乳、混合、奶粉），断奶年龄 月，目前 饮食 母乳 奶粉 牛奶 米饭 肉 蛋 蔬菜 海鲜（打√） 生长发育史：抬头 月，翻身 月，独坐 月，爬 月，扶站 月，独走 月， 会笑 月，发声笑 月，咿呀语 月，喊爸爸妈妈 月（无意识 月，有意识 月），短语 月，句子 月，控制大小便 月 影像学（CT、MRI）结果 父母或照顾者对患儿病情的了解 （清晰、不清晰），态度 （积 极与否、关心程度、接受与否），最关注 方面（步行、自理、智力等）， 期望 儿童康复评定系列表一