顽固性恶性心律失常的治疗及病例分析PPT课件.ppt

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再负荷: 胺碘酮在减量或口服维持治疗期间,可能因为剂量过小而造成室速复发 因为胺碘酮药代动力学的特点,在这种情况下,单纯改变维持量是不能奏效的,应该进行再负荷 室速的复发一般需要静脉再负荷,其用药方法与开始用药并无太大差异,但一般用量较起始负荷小。大约是起始负荷量的60%,但不能事先根据起始负荷量计算,还应根据情况因人而异 再负荷后改为新的维持量,一般要大于原来的维持量。 用药注意: 用药期间,应该进行心电图监测 每日常规做心电图,测量各项参数 定期测定电解质 每日记录胺碘酮的静脉用量,口服用量,合计用量和累计总量(每日合计用量之和) 日期 静脉 剂量 口服 剂量 合计 累计 剂量 心率 血压 QTc 备注 副作用: 胺碘酮的副作用很多,但主要是长期蓄积的副作用 急性期应用静脉胺碘酮,主要是血压下降和心动过缓 静脉胺碘酮造成血压下降与注射速度很有关系,虽然说明书上要求3分钟推注完毕,但我们实践中要求10分钟 在心功能不全的患者中,静脉胺碘酮的使用很安全,很少造成心衰的加重。 最近发现大剂量应用造成的肝功能损害不少,系溶酶所致。因转氨酶急剧明显增高,需注意复查。一旦出现只能停药 副作用: 由于认为短期静脉胺碘酮主要是发挥了Ⅰ,Ⅱ,Ⅳ类抗心律失常药物的作用,所以对QT间期几乎没有影响 顽固性心律失常有时伴有低血钾,至少要在积极补钾的同时才可使用胺碘酮,否则会产生协同而出现扭转性室速 静脉用药时间过长,就形同于口服,会出现蓄积副作用 本例在急性期使用一种抗心律失常药没有发挥作用,进行了多种药物的联合 没有一个固定的规则界定怎样联合用药,基本是经验 一般认为: ——同类药最好不要联合,如利多卡因与美西律 ——具有协同副作用的不要联合,如奎尼丁与胺碘酮 ——联合用药不要对心功能造成抑制 静脉胺碘酮和利多卡因,二者抗心律失常作用可协同,又可安全使用。也不必特别考虑减少每种药的剂量 顽固室性心律失常往往并发于冠心病,患者常有精神的高度紧张,交感神经兴奋,联合使用β-阻滞剂往往能达到出其不意的效果 β-阻滞剂可以口服,也可以静脉使用 ——联合静脉胺碘酮和艾司洛尔,后者半衰期非常短,起效和停药都很方便 ——长期口服中,联合胺碘酮和β阻滞剂者很常用 联合用药既要避免副作用,但对副作用也不要顾虑过大 关于用药后心动过缓: ——胺碘酮和β-阻滞剂联合,经过一段时间,患者都会出现一定程度的心动过缓 ——是否一定要停药或减量,取决于患者的主要矛盾 ——如果心动过缓没有明显的症状,不诱发心功能不全,权衡发生室速和心动过缓的风险效益比,就应保持原有治疗并密切观察 心脏手术后,如果解决了心肌缺血,心功能不全,与其相关的心律失常可以消失,不必长期用药 这种心律失常多为多形性室速或室颤,其发生机制与持续单形室速不同 持续单形室速往往与心肌缺血或心功能不全没有直接关系,而是折返机制 这种折返环存在于存活心肌,不是被切除的室壁瘤的部位,如果不采取术中的特殊标测和冷冻处理,不会受到太大的影响 所以很多室壁瘤切除的患者术后仍有室速发作,需要坚持用药或置入ICD 本例术后长期坚持服药是很正确的选择 谢谢! * 1 * * * ALIVE试验 Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation Dorian P, et al N Eng J Med, 2002;346(12):884-90 心跳骤停 VF 或无脉搏VT 除颤x 3 肾上腺素 再次除颤 持续的或复发的 VT/VF 研究药物 标准的ACLS治疗 利多卡因 胺碘酮 稳定节律 停搏或无 脉搏的电 生理活动 从研究中排除 ALIVE流程图 用药方法: ——双盲双模拟法用药 ——胺碘酮与利多卡因安慰剂,或胺碘酮安慰剂与利多卡因 ——胺碘酮5mg/kg,利多卡因1.5mg/kg静注 ——用药后再次除颤 ——2次除颤后仍无效,再给胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg ——继续标准高级心肺复苏 试验于1995~2001年进行 共入选347例病人 年龄67±14岁 胺碘酮组180例,利多卡因组167例 急救人员从派遣至到达病人身边:7±3分钟,从派遣至用药时间:25±8分钟 87%胺碘酮组和86%利多卡因组病人用了第二剂药物 用药前两组临床参数比较,除用药外无差异 入院存活率 P=0.009 P=0.04 P=0.04 P=0.03 P=0.08 入院存活率 早用药组:派遣至用药<24分钟 晚用药组:派遣至用药>24分钟 19±3分

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