顽固性高血压临床思维PPT课件2.ppt

2005中国高血压指南 成人高血压中约5%~10%可查出高血压的具体原因。通过临床病史，体格检查和常规实验室检查可对继发性高血压进行简单筛查。以下线索提示有继发性高血压可能：⑴ 严重或顽固性高血压；⑵年轻时发病；⑶原来控制良好的高血压突然恶化；⑷ 突然发病；⑸合并周围血管病的高血压 四 顽固性高血压的治疗 原则 联合用药 用药规范化个体化 1、ACEI：依那普利、洛汀新、蒙诺 2、ARB：氯沙坦、代文 3、利尿剂：氢氯噻嗪、速尿、丁尿胺 4、B受体阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔 5、钙拮抗剂：尼群地平、硝苯地平、拜新同、络活喜 6、a受体阻滞剂：哌唑嗪 ACEI与利尿剂、CCB、α-受体阻滞剂合用均有良好的降压效果， ACEI必要时也可与β-受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）合用； 利尿剂是一种很好的联合用药的选择，与各类抗高血压药物合用，都能更有效地增强降压疗效； CCB与ACEI，β-受体阻滞剂与CCB也都是临床上最常用的搭配。 联合用药增加疗效消除不良反应 如CCB与ACEI合用，可明显减少单用CCB引起的周围水肿； β-受体阻滞剂与CCB合用，可以抑制CCB可能出现的反射性交感兴奋的现象； ACEI和β-受体阻滞剂抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的活性，而CCB和利尿剂可激发RAAS的活性，这两类药物的联合应用就比较合理。 利尿剂使血钾减少，而ACEI和ARB具有轻度的潴钾作用， ACEI+利尿剂+CCB+α-受体阻滞剂 ACEI+利尿剂+CCB+-β受体阻滞剂 ARB+利尿剂+CCB+α-受体阻滞剂 ARB+利尿剂+CCB+-β受体阻滞剂 长效药或制剂 雷米普利 贝那普利 缬沙坦 拜新同 络活喜 比索洛尔 特拉唑嗪 剂量足 治疗策略 如果患者正接受3种抗高血压药包括1种利尿剂：限制钠摄入，据肾功能调整利尿剂。 如果血肌酐水平≤ 1.5mg/dl使用噻嗪类利尿剂. 如果血肌酐水平1.5mg/dl,使用1种髓襻利尿剂。 谢谢 ！ 资料可以编辑修改使用 学习愉快！ 课件仅供参考哦， 实际情况要实际分析哈！ 感谢您的观看 顽固性高血压的临床思维山东省滨州市中心医院 孟立军 一 概念 顽固性或难治性高血压 定义为患者尽管坚持接受至少3种抗高血压药（包括一种利尿剂）治疗且剂量充足，但血压仍至少为140/90mmHg. 动态血压（ABPM）日间平均血压≥135/85mmHg或24h平均动态血压≥125/80mmHg。 或老年单纯收缩期高血压患者收缩压≥140mmHg者。 概念 动态血压更准确 血压分层与预后相关性好 发生率 5~8%，HOT研究为7%。 顽固性高血压中以原发性高血压为主占90% 继发性高血压多表现为顽固性高血压 顽固性高血压的严重后果 顽固性高血压由于血压较高，长期得不到有效控制，引起持续加重的靶器官得损害，如心脏肥大，血管弹性降低、动脉壁增厚，肾小球硬化，最终导致出现临床症状，如脑卒中，冠心病，心力衰竭、眼底出血，肾脏损害等。 二 顽固性可能相关的原因 饮食或生活方式 病人治疗的依从性差 ：不遵医嘱 药物剂量不足，使用不合理 干扰性物质或外源性因素 评估继发性高血压因素 饮食或生活方式 超重或肥胖：体重指数≥25.0kg/m2。 胰岛素抵抗 吸烟 过度饮酒（大于3份/ 日或4份/日） 1份＝350ml啤酒、150ml葡萄酒或30ml白酒 焦虑、惊恐 高盐饮食 通常定义为尿钠排出量150mmol/d 2 治疗的依存性 未能按规定用药的可能原因 经济因素 担心药物副作用 对医师的信任度 患者合作态度 干扰性物质或外源性因素 拟交感神经药如麻黄 去甲肾上腺素 可卡因 草药补充剂 如人参 促蛋白合成类固醇 食欲抑制药 红细胞生成素 非甾体类抗炎药 NSAID 和环氧合酶－2抑制剂（COX-2) 睡眠呼吸暂停综合症 继发性高血压的原因 主动脉缩窄 慢性肾脏疾患 原发性醛固酮增多症 长期激素治疗或皮质醇增多症 嗜铬细胞瘤 肾动脉狭窄 甲状腺或甲状旁腺疾病 脑肿瘤任何原因引起的颅内压升高 主动脉缩窄 是一种先天性大动脉畸形，为主动脉的局限性狭窄或闭锁，发病部位常在主动脉峡部原动脉导管开口处附近。亦可发生在其他部位。数量极少。若不治疗，寿命平均35岁。阜外医院30年本病占同期外科治疗先心病的0.46%。 主动脉缩窄 机制 动脉导管闭合过程中纤维增生延及主动脉壁所致。 血压上肢血压高，下肢血压低或测不到 杂音 胸左2-3肋间、背部、肩胛下。 诊断 血管造影、磁共振 病例一 女、19岁 高血压3年 查体 上肢260/160 mmHg 下肢 血压0 CT造影示 腹主动