中山市XXXX学校师生健康卡.xlsVIP

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中山市XXX学校师生健康卡 姓名 身份信息(学生、教师、职工、其他) 籍贯 班 级 联系电话 现住址 是否接触过四类人员,请如实勾选 1.确诊或疑似病例:是( ) 否( ) 2.密切接触者: 是( ) 否( ) 3.现居湖北者: 是( ) 否( ) 4.湖北来中山人员及有湖北人员接触史: 是( ) 否( ) 本人返校前14天身体健康情况 开始观察 日期 2020年2月18日 结束观察 日期 2020年 3月2日 观察日期 体温 有无咳嗽 有无胸闷 上午 下午 2月18日 2月19日 2月20日 2月21日 2月22日 2月23日 2月24日 2月25日 2月26日 2月27日 2月28日 2月29日 3月1日 3月2日 家庭成员 关 系 姓名 联系电话 目前健康状况 有无发热 有无咳嗽、胸闷 本人(学生)签名: 家长签名: 备注:1.本着对自己或他人负责的态度,认真据实填写。 2.家庭成员指14天内同住的家庭成员,含父母、夫妻、子女、兄弟姐妹,视具体情况填写。

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