全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案试行.docxVIP

PAGE PAGE 48 医疗质量平安管理与持续改进实施方案〔非手术科室〕 　　医疗质量与平安是医院管理的核心。为切实加强内涵建立，提高医院法制化、标准化、科学化管理的效劳水平，确保医疗质量与医疗平安，特制定本方案，望各科室认真执行。 　一、 实施依据： 　　1、卫生部 医院管理评价指南〔2008年版〕 　　2、卫生厅 综合医院评价标准及实施细那么 　　3、卫生部 2008--2009年〞以病人为中心〞医疗平安百日专项检查活动方案 　　4、上级医政管理部门管理文件要求 　 二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。 　　1、健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量平安管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗平安工作。健全医疗质量与医疗平安管理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度。 　　2、医务科组织实施医疗质量与平安管理，负责指导、监视、考核、分析、评价医疗质量及平安工作，定期进展医疗质量与平安指标的检查分析并督导落实。监管检查须有方案、有记录、有分析、有反响、有整改措施、有实际效果。 　　3、定期研究医疗质量平安管理问题，有活动记录，重视工作实效。 　 三、加强全员医疗质量和医疗平安教育。结实树立质量平安意识，营造质量平安气氛，提高全员质量平安参与能力，质量平安培训纳入全员培训年度方案，定期进展，确保培训效果。 　 四、强化“三基〞训练，开展岗位练兵。制定并组织实施医、药、技等全员培训方案，分类开展临床医疗、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等根本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。 　 五、严格执行医疗质量和医疗平安管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗平安事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。 　 六、加强重点部门及重点岗位的管理。高度重视急诊科、手术科室和麻醉科、手术室、医院感染控制等项工作重点，以及其他重点部门科室〔门诊、检验、药事、病案管理等〕的管理，制定可行的质控、监管方案和措施，重点查找医疗平安隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。 　 七、依法加强医疗技术管理，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监视评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进展平安、质量、疗效等全程追踪管理与评价。 　 八、制定医疗诊疗方案，标准临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。 　 九、坚持以病人为中心，强化以人为本的效劳理念，增强病患效劳意识，不断改进医疗效劳，优化就医环境，简化效劳流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗效劳标准化、人性化。 　 十、切实加强临床一线科室的医疗效劳质量，确保平安性和有效性。各科室依据医院 医疗质量平安管理与持续改进实施方案 ，结合本科室工作实际，制定切实可行的 医疗质量平安管理与持续改进方案 ，并在实施过程中不断完善。 　十一、非手术科室医疗质量平安管理与持续改进方案。 　　检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗标准制定诊疗方案，并进展定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 　　考核方法及改进措施：全面推行 患者病情评估及告知制度 ，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗方案及方案调整、分析在病历须中有记录。 　　检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和标准要求，提高医疗质量，保障治疗平安、及时、有效、经济。 　　考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历表达诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进展检查监视，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监视、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。 　　检查标准3：落实三级医师负责制。 　　考核方法及改进措施：严格执行 三级医师负责制度 ，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由医务科不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进展检查、评价。