儿童家庭寄养日常走访记录表.pdf

家庭寄养日常走访记录表 走访年份： 家庭寄养点（名称）： 负责人： 儿童姓名 性别 出生日期 基础疾病 用药情况 教育情况 普通教育 特殊教育 无 所在学校/班级 康复训练 是 否 内容 家长姓名 电话 补充说明及整改意 走访时间 基本情况及存在问题 家长签字 走访人员签字 见 是否存在安全隐患：□是 □否 月份 家庭环境状况：□好 □中 □差 第1 次 儿童营养卫生状况：□好 □中 □差 走访 儿童教育状况：□好 □中 □差 月 日 医疗康复状况：□好 □中 □差 家长配合程度：□好 □中 □差 是否存在安全隐患：□是 □否 月份 家庭环境状况：□好 □中 □差 第2 次 儿童营养卫生状况：□好 □中 □差 走访 儿童教育状况：□好 □中 □差 月 日 医疗康复状况：□好 □中 □差 家长配合程度：□好 □中 □差 是否存在安全隐患：□是 □否 月份 家庭环境状况：□好 □中 □差 第1 次 儿童营养卫生状况：□好 □中 □差 走访 儿童教育状况：□好 □中 □差 月 日 医疗康复状况：□好 □中 □差 家长配合程度：□好 □中 □差 是否存在安全隐患：□是 □否 月份 家庭环境状况：□好 □中 □差 第2 次 儿童营养卫生状况：□好 □中 □差 走访 儿童教育状况：□好 □中 □差 月 日 医疗康复状况：□好 □中 □差 家长配合程度：□好 □中 □差 是否存在安全隐患：□是 □否 月份 家庭环境状况：□好 □中 □差 第1 次 儿童营养卫生状况：□好 □中 □差 走访 儿童教育状况：□好 □中 □差 月 日 医疗康复状况：□好 □中 □差 家长配合程度：□好 □中 □差 是否存在安全隐患：□是 □否 月份 家庭环境状况：□好 □中 □差 第2 次 儿童营养卫生状况：□好 □中 □差 走访 儿童教育状况：□好 □中 □差 月 日 医疗康复状况：□好 □中 □差 家长配合程度：□好 □中 □差 填表说明 评估项 评估内容 评估标准 1. 不将儿童单独置于家中或者让儿童独自在外玩耍； 2. 不将儿童捆绑于椅子、柱子、床上等，限制其自由活动； 3. 无因家长责任造成的护理事故（烧伤、烫伤、跌落伤、摔伤、触电、走 失、中毒、火灾等）； 4. 让儿童远离厨房，暖水瓶、热水杯、热锅、热粥汤等放置到儿童不易接 触的地方； 是否存 5. 危险物品（打火机、剪刀、刀具、药品、纽扣、笔、针等）放置到儿童存在不符合为“是”； 在安全 不易接触的地方；