细 胞 应 用 申 请 单.docxVIP

住院号性别细胞应用申请单 住院号 性别 申请医院患者姓名 主要诊断疾病分期 初诊时间末次放疗、化疗结束时间: 上次手术时间: 主要实验室检测（填写以下内容或附影印原图） 血常规：WBC： X107L； LY： xio7l； plt： X107L HB： g/L 血源传染性疾病检测：口乙肝 □丙肝 口梅毒 口艾滋 口巨细胞其他: 肿瘤相关标志物检查: 肿瘤相关影像学检查: 排除以下治疗禁忌症.严重自身免疫性疾病患者是治疗禁忌症； 肿瘤相关影像学检查: 排除以下治疗禁忌症 .不可控制的感染性疾病是生物治疗禁忌症； .对本治疗中所用生物制剂过敏的患者是生物治疗禁忌症; .患T淋巴细胞相关肿瘤的患者； .患者器官移植后，以及长期使用免疫抑制药物的患者； .有凝血功能障碍相关性疾病的患者； .有严重的重要器官功能衰竭的患者； .怀孕或哺乳期妇女是生物治疗禁忌症； .有其他不适用于过继免疫细胞治疗的患者。 申请培养细胞产品类型：DAIL □ CIK□ DC-CIK □ NK □ iAPA □ TIL □ CTL EHRC DISC 其他： 血液来源： LIQA □ QB □ QC 其他： 采集时间：回输次数：次回输方式：口静脉输注□介入输注口腰穿输注其他： 备注：为保证细胞质量，患者采血前，淋巴细胞绝对值必须 ^0.8X107L 采集人:主诊医生签字: 采集人: