内窥镜检查申请单.docxVIP

酒泉市中医院 消 化 道 内 窥 镜 检 查 申 请 单 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院（门诊）号 单位（住址） 联系人 电话病史摘要： 体检： P： 次/分 R： 次/分 Bp： mmHg 心： 化验检查:血色素 g/L 肺： 血小板 X109/L 心电图检查： 腹部手术史： 既往重大疾病史： 临床诊断： 目的：1.胃镜检查 2.结肠镜检查 消化道内窥镜知情告知书  医师 年 月 日 消化道内窥镜检查（胃镜、肠镜）时受检者有一定的痛苦。该检查对食管、胃及肠道疾病的明确诊断具有重要意义。尽管它是一种较安全、有效的检查方法， 但可能发生咽喉部不适或疼痛，在个别情况下可能会发生食管、胃和肠穿孔，消化道出血，心、脑血管意外和呼吸、心跳骤停等并发症。我们工作人员会通过细心操作，尽量避免上述并发症的发生。如果发生上述情况我院会尽全力抢救。若对上述情况能够理解，同意检查，并愿意承担上述风险，请家属或受检者本人签字。 受检者受检者家属 医师 年 月 日