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医院 住院病案首页附页 姓名 病案号 年龄 天（年龄不足 1 周岁时） 新生儿体重 克 新生儿入院体重 克 重症监护室名称 进入时间（_年_月_日_时_分） 退出时间（_年_月_日_时_分） 呼吸机使用时间 小时 昏迷时间（颅脑损伤患者） 入院前 小时 分钟 入院后 小时 分钟离院方式 1 转院 转入医院的组织机构名称 非医嘱离院 转社区卫生服务机构 转入社区卫生服务机构的组织机构名称 回常住地 死亡 住院费用（元）：总费用 (1)诊察费 (2)一般检查费 (3)特殊治疗费 (4)一般治疗费 (5)接生费 (6)麻醉费 (7)手术费 (8)护理治疗费 (9)护理费 (10)核素费 (11)超声费 (12)放射费 (13) 化验费 (14)病理费 (15) 呼吸机费 (16)监护仪费 (17) 调温费 (18)床位费 (19) 陪床费 (20)婴儿费 (21)输氧费 (22) 输血费 (23)西药费 (24) 中成费 (25)中草药费 (26) 治疗用一次性医用材料费 (27)手术用一次性医用材料费 (28)检查用一次性医用材料费 (29)放射用一次性医用材料费 (30)其它费 说明：年龄：对于年龄不足 1 周岁的患儿，要求按实际天数填写。 新生儿体重：测量新生儿体重要求精确到 10 克；应在活产后一小时内称取重量； 空格内填入四位数字。 新生儿入院体重：新生儿入院当日的体重（入院日期不同于出生日期）；测量新生 儿体重要求精确到 10 克；空格内填入四位数字。 呼吸机使用时间：如果住院期间多次使用呼吸机，时间累计后填入。