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一、急性肺水肿 一、定义：血浆渗入肺间质和（或）肺泡内，影响气体交换而产生的临床综合征。（急性左心衰的第三个阶段） 二．临床表现：症状：胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、呼吸困难、重者端坐呼吸、大汗淋漓。体征：病人面色苍白，呼吸急促，双肺可闻及干湿性啰音，心尖部可闻及舒张期奔马律， X 线有相应的特征性改变。 三、鉴别诊断：支气管哮喘与心源性哮喘鉴别：支气管哮喘有哮喘反复发作病史，出汗和紫 绀不甚明显，但三凹征明显，呼吸性高调哮鸣音为主，湿啰音较少，多无粉红色泡沫样痰及心尖部奔马律。 四：治疗：①、体位：双腿下垂 ②、高流量吸氧（可加入50%-70%酒精）③、吗啡：首选 （或杜冷丁），除镇静外，又可以减少静脉回心血量，应用方案：先推3mg，5-10 分钟再推 4mg，最后推完 4mg，禁忌症：低血压和休克，肺疾患，神志不清，肝功衰竭，颅内压出血及碳酸血症④、利尿：呋塞米，首剂20-40mg ivdirp 或 iv，对浮肿严重，还在应用速尿者可追加 2-3 倍⑤、扩血管：硝酸甘油，也可选硝普钠，硝酸甘油可以舌下含化（首次0.3mg， 5 分钟后可 0.6mg ， 以后每 10 分钟给 0.6mg ， 直到症状缓解， ivdrip ： 硝酸甘油5mg+5%GS250ml，开始 5-10ug/min，每 5 分钟增加 5-10ug，直到症状缓解，达到 100ug/min 为止，不要加量），硝普钠（5%GS500ml+硝普钠 50mg，按 40-400ug/min ivdrip）⑥、强心剂：2 周内未用过洋地黄者，50%GS20-40ml+西地兰 0.4-0.8mg 缓慢静推，必要时 2-4 小时后，再推半量，直到心室率在80 次/分左右，或总量达到1.2-1.6mg。注意事项：2 周内用过洋地黄或年老体弱的酌减用量（减一半），单纯二窄（风心表现）并急性肺水肿且为窦性心率者，急性心肌梗死 24-48 小时内不可以应用强心剂。⑦、解痉止喘：氨茶碱 0.25+5%GS 40ml 10-20 分钟缓慢 iv，必要时4-6 小时重复，每日总量1.2-1.5g ⑧、激素：地塞米松10-20mg ivdirp st ⑨、血液透析+体外超滤 ⑩、病因对症治疗 五、提示：1、有急性肺水肿、血压特别高，首选硝普钠或硝酸甘油 2、心室率过快用西地兰 3、喘憋加重用氨茶碱 4、肺部湿罗音过多用激素加利尿剂 5、肾内科病人及时替代治疗 6、整个过程吸氧和镇静重要 二、慢性心衰 一、临床表现：①心排量降低，疲乏、无力，劳动耐量下降，夜尿增多，焦虑、失眠②左心功能不全的表现③右心功能不全的表现：体循环淤血：各器官持续水肿和淤血伴恶心、纳差、 呕吐、浮肿，颈静脉怒张，肝大，下垂型水肿，胸水或腹水，右心奔马律，紫绀④全心衰表现（左心衰+右心衰症状）：夜间阵发性呼吸困难较轻。 二、治疗：①一般治疗：注意休息，限水限盐，检测体重②药物治疗：一、双氢克尿噻 25mg/qd 渐加至 75mg，分 2-3 次/天或呋塞米 20mg bid 渐加至 100mg bid 为避免浮肿，加螺内酯 20mg tid，待浮肿消退仍留双氢克尿噻 25mg qod，基本没有低钾血症，可长期服用。二、ACEI/ARB：贝那普利 5mg 渐加至 25mg，分 1-2 次服用，干咳难耐者加 ARB。三、? 受体阻滞剂：美托洛尔 12.5mg 或卡维地洛 15mg qd 渐加至合适剂量可长期维持。四、正性肌力药：地高辛0.25mg qd 口服，70 岁以上或肾功不全可减量，西地兰 0.2-0.4mg 稀释后 iv，总量小于 0.8-1.2/天。 三、注意事项：①应用利尿剂要注意电解质、尿酸、血糖、胆固醇的变化。 ②双侧肾动脉狭窄时，Scr225umol/L，钾5.5mmol/L，低血压不能应用 ACEI 类药。 ③支气管痉挛，心动过速，2、3 度房室传到阻滞不能应用 ? 受体阻滞剂。 ④肥厚型心肌病、心梗禁用洋地黄。 ⑤按心功能分级选择用药： Ⅰ级用ACEI Ⅱ级用ACEI+利尿剂+ ? 受体阻滞剂(还考虑是否应用地高辛) Ⅲ级用ACEI+利尿剂+ ? 受体阻滞剂+地高辛 Ⅳ级用ACEI+利尿剂（病情稳定之后+ ? 受体阻滞剂+地高辛+醛固酮阻滞剂） ⑥难治性心衰、寻找病因，严重浮肿要体外超滤。 三、恶性高血压 一、定义：急性高血压出现视盘水肿，常伴严重肾功损害，易死亡。并发症有高血压脑病。高血压危象、急性左心衰和肾功不全。 二、诊断：多见于青年人，常突然头疼、头晕、视力模糊、心悸，常有肾功能不全表现，动脉舒张压常持续超过 130mmHg，眼底检查：视盘水肿。 三、治疗：①降压治疗，降压原则：将舒张压迅速降至安全水平（ 100-110mmHg）②降压药物：首选硝普钠，对动静脉均有直接扩张作用（5%G