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血浆置换原理与应用 血浆置换原理与应用 首都医科大学附属北京友谊医院 庄海舟 ? 血浆置换是一种通过体外血液净化技术，将血浆中的一些大分子物质，诸如自身抗体、免疫复合物、毒物等进行清除，以减轻此类物质对机体的伤害，从而达到逆转病理过程的一种临床治疗方法。 一、血浆置换的原理 血浆置换的主要作用在于可以快速去除一些特殊的致病物质，这些物质包括：尿毒症毒素；各种毒物； IgG 和 IgM 类自身抗体，相对分子质量分别为 15 万 D 和 97 万 D ；循环免疫复合物，相对分子质量 50 万 D ~ 300 万 D ；过量的低密度脂蛋白，相对分子质量 240 万 D ；各种异型蛋白，包括轻链、重链及免疫球蛋白。 （ ppt5 ）图片显示的是血浆置换的一个简单模式图。可以看出，血液从患者的体内引出，经由血管通路的动脉端引入模式分离器，将血浆从全血中分离出来，然后补充等量的置换液，以 的患者 ( 如家族性高脂血症 ) ，建议采用动静脉瘘作为血管通路。 2. 抗凝技术：对于血浆置换而言，抗凝的选择主要有两种，一种是肝素抗凝，一种是枸橼酸抗凝。 （ 1 ）肝素抗凝：一般肝素首剂在 3000 ~ 5000u ，而维持量为 750 ~ 1000u/h ；对有高危出血倾向的患者，必须监测 APTT 结果调整用量，低分子肝素也可应用。 （ 2 ）枸橼酸抗凝：葡萄糖枸橼酸 (ACD) 溶液有两种配方， A 配方 (ACD-A) 内含 2.2g/dl 的枸橼酸钠和 0.73g/dl 的枸橼酸； B 配方 (ACD-B) 内含的枸橼酸钠和枸橼酸分别为 1.32g/dl 和 0.44g/dl 。最常用 ACD-A 。 3. 置换液：血浆置换的置换液主要有 4 ~ 5% 的白蛋白溶液、新鲜冰冻血浆、晶体液或者血浆代用品三大类。（ ppt11 ）图表显示的是白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比较。 （ 1 ）白蛋白：其优点主要是无肝炎等传染病的传染风险，可以在室温下保存；过敏反应较少；无需进行 ABO 血型相配。缺点主要是价格昂贵，不含凝血因子，不含免疫球蛋白。 （ 2 ）新鲜冰冻血浆：优点主要是含有凝学因子、免疫球蛋白、补体，除此之外还含有一些其他的有益因子。缺点主要是有肝炎或者艾滋病的传染风险，容易出现过敏反应和溶血反应，枸橼酸可以导致低钙血症，必须进行 ABO 血型配合，需要解冻。 三、血浆置换的治疗机制及适应证 （一）血浆置换的治疗机制：主要有清除炎症介质；清除内毒素；补充中和抗体；稀释毒素。 （二）血浆置换的临床适应证：符合下列条件可以采用血浆置换治疗 1. 需要被清除物质分子量较大 ( ＞ 15000) ，一般血液净化技术如血液灌流、高通量血液滤过不能清除； 2. 被清除物质半衰期长，内源性清除途径远不及血浆置换快速； 3. 被清除物质确实是导致疾病发生、发展的重要物质，且传统药物治疗无效。 （三）血浆置换的疾病适应证：主要包括全身性感染或感染性休克；肝功能衰竭、风湿免疫病、药物中毒、重症肌无力及其危象、吉兰 - 巴雷综合征。根据疗效将血浆置换的适应证分为以下四类： Ⅰ类：血浆置换是首选的标准治疗方案，它能够逆转疾病的发展，降低器官衰竭率和机体病死率，提高治愈率。某些疾病还是急诊血浆置换的适应证，例如血栓性血小板减少性紫癜伴有神经系统和肾脏并发症者。 Ⅱ类：血浆置换作为联合治疗中的一类被普遍接受，可以认为是一种辅助或支持性治疗，而不能作为是首选或独立的方法。 Ⅲ类：现有的治疗尚不具有足够的证据证实血浆置换有效。 Ⅳ类：已得到的对照试验显示血浆置换无任何效果。 根据上述四类，美国分类协会提出的适合血浆置换疾病的分类如（ ppt16-17 ）图表所示。大体可分为肾脏疾病、神经系统疾病、代谢性疾病和其他一些疾病四大类。 四、血浆置换的治疗方案 （一）治疗方案： 1. 每次置换 1 ~ 1.5 个血浆量； 2. 理论上讲，每 24 ~ 36 小时置换 1 次，连续 5 次作为一疗程，但在临床实践中，对于半衰期长的物质 ( 如 IgG) ，可每 48 小时进行 1 次治疗，而对于半衰期短的物质 (IgM 、 LDL) ，则疗程可能需适当延长至 10 ~ 14 次； 3. 注意当联合应用糖皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等药物时，会降低浓度出现反跳。 （二）血浆量的计算方法： 1.PV=(1-Hct) × (b+CW) 式中 Hct ：血细胞比容； b ： 1530( 男性 ) 或 864( 女性 ) ； C ： 41( 男性 ) 或 47.2( 女性 ) ； W ：体重 (kg) 。 2.PV=0.0645 ×体重 (kg) × (1-HCT) PV=35 ~ 40ml/kg 体重，血细胞比