XXXX年护理不良事件年度分析报告.pptVIP

案例二：遗漏的棉球 事件简介：一位下肢截肢的病人，医生用线锯截段断胫骨后，骨髓腔出血严重，医生用一个棉球添塞住了骨髓腔，为的是减少手术中出血，然后进行其他的操作，各部位清理完成，冲洗刀口，缝合，可是他们都忘记了那骨髓腔内的棉球，手术顺利完成，可是术后患者一直发烧，刀口愈合不良，找不出来原因，后来病人去了上级医院，重新打开了刀口探察，发现了那个棉球，已经几个月过去了，一场医疗事故纠纷不可避免的发生了。 教 训： 1.现在胃肠道手术中我们还是使用碘伏棉球消毒胃肠道切口残端，一些耳鼻喉科的手术还使用纱球或棉球止血或擦拭血液。 2.一些医院使用的棉球没有清点数量，只是强调洗手护士要督促医生及时将用了的棉球交还护士，由护士扔进污物盆里。而一些医院要求清点棉球，污染的棉球由巡回护士在台下整理后清点，有效避免了棉球的遗漏。 3.手术室护士在手术中重要的是加强责任心和防范意识，一个办法是，每次提供一个消毒棉球时都用钳子夹好，使用后连同钳子一起归还，尽量避免棉球单独上台，特别是体积比较小的消毒棉球，钳子夹住比较醒目，不易遗忘。同时保证每次只上台一个棉球，使用后跟换。巡回护士也要及时提醒。 案例二：遗漏的棉球 案例三：别让一个小药瓶成为医患纠纷的导火索 事件简介：丽都医院儿科病区，值班护士芳芳加药完毕准备为患儿静脉穿刺。患儿看到护士端过来的治疗盘，一看到针头和药液就开始哭闹不止，护士耐心地跟患儿交流，宝妈也配合的让宝宝伸出小手让护士选血管。可是患儿拼命挣脱，大哭大闹！护士随手拿过一个平时给患儿穿刺后固定手的小盒子，患儿开始安静下来，接过来开始玩弄纸盒。护士这时拿过患儿的手，扎上止血带。患儿又开始哭起来，并在护士专注于操作时伸手打了护士一耳光，孩子打一下也没什么，患儿家属并未责怪患儿，反而表扬自家宝宝“手麻利”，护士并未介意，专心致力于静脉输液操作。 案例三：别让一个小药瓶成为医患纠纷的导火索 事件简介：患儿又指着治疗台上加药后的哌拉西林钠小药瓶，嚷着妈妈去拿，患儿家属二话没说就从治疗台上拿了小瓶递给患儿，护士说患儿不可以玩这个，患儿家属说“没事”，患儿这时安静地玩起了小药瓶，护士趁机为患儿进行静脉穿刺，穿刺成功后护士正在固定针头时，忽听患儿大哭，患儿嘴唇被小药瓶划破了，鲜血直流！患儿家属情急之下伸手推了护士一把，说“没见过你这么不负责任的护士！”护士解释说当时已经告知你不可以玩的啊？可是患儿家属却说那你为何不夺过去不让他玩呢？我们不懂你还不懂吗？无论护士怎么解释，患儿家属一口认定是护士不负责任。护士通知了儿科医生，医生过来处理患儿伤口，患儿大哭大闹，开始呕吐不止。  案例三：别让一个小药瓶成为医患纠纷的导火索 处理结果： 事情发展到后来，场面失控，最后家属不依不饶找到院领导，让护士赔偿损失。经协商解决，最后院方妥协：免除患儿住院期间所有费用。护士被扣除三个月工资。 案例四：又一例导致患者死亡的严重护理差错！ 事件简介：患者女，84岁，患有末期黑色素瘤，于11月18日因腹痛到医院急症室求诊，同日转送北区医院外科病房留医。X光报告显示，病人肠脏有穿破及渗漏情况，因其入院时病情已十分危殆，家人同意病人接受舒缓治疗（即姑息治疗）。 病人入住外科病房后，医生为病人安排输注营养液，为其提供水分与基本营养。由于病人出现剧痛，医生于当日上午11时45分开始，再为病人处方每小时3.3毫升，相等于1毫克吗啡含量的输注液，为病人止痛。 至下午2时，病房护士发现营养液已经用完，遂安排一名护士学生协助更换。但该护士学生将新的混合液挂上输液架后，在调校输注剂量时，却误将置于旁边的吗啡输注液的剂量调校仪器，调校至每小时83毫升，即医生处方的25倍。 护理安全管理 ——护理不良事件年度分析 护理部 *** 2016.01.13 3 重点内容 2015年护理不良事件汇总分析 1 2 院内外典型护理不良事件案例分享 患者安全国内外现状 护理安全常见问题及防范措施 4 一、患者安全国内外现状 患者安全的国际趋势—美国 据美国哈佛大学研究发现： 4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致暂时性功能失能，14%的异常事件导致死亡。 美国医院护理不良事件相关数据资料分享丨美国医院护理不良事件相关数据1.html 每年约44,000－98,000 的美国人因为医疗行为死亡 十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病) 国家花费:290－380亿美元 /年 平均每件不良事件的发生，都会增加6-9个住院日 患者安全的国际趋势—美国 欧盟联合会：每年8%～12%住院患者由于院方原因受到伤害。 澳洲的医疗质量专题调查委员会：每10个患者中就有一个遭受可预防的伤害以及造成