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编号：
县（市、区）居家适老化改变方案确认表
老年人姓名 性 别
身份证号码 联系方式
改变住址
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项目类型 改变内容
（编号、名称） （元）
如厕洗澡安全
室内行走便利
改变方案设计
居住环境改善
智能监测跟进
辅助器具适配
本人及本组织承诺对以上评估结果负责，愿意承担因评估不当产生的一
切不良后果。
评 估 人： （签字）
评估组织： （盖章） 年 月 日
结果
本人（是□ /否□）认同上述评估结果，确认按评估结果进行施工改变，
确认
愿意承担因施工改变产生的影响。
老年人（监护人）： （签字） 年 月 日
家庭成员： （签字） 年 月 日
审批（核） 乡镇（街道）： （盖章） 县（市、区）民政部门： （盖章）
意见 审核人： （签字） 审批人： (签字）
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