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PAGE PAGE 1 高处作业安全许可证 编号： 危化企业单位 作业地点 作业内容 作业类别 作业高度 危化企业单位监护人 现场人员姓名 危化企业区域监护人 派工单位监护人 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 相关作业票编号 序号 主要安全措施 选项 确认人 1 作业人员身体条件符合要求。 2 作业人员着装符合要求。 3 作业人员佩戴安全带。 4 作业人员携带工具袋，所有工具系有安全绳。 5 作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气呼吸器。 6 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。 7 垂直分层作业时中间有隔离措施。 8 梯子和绳梯符合安全规程。 9 在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。 10 高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。 11 30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。 12 其他补充安全措施： 危害识别 危化企业单位意见： 签名： 安全管理部门意见： 签名： 厂领导审批意见： 签名： 完工时间 年 月 日 时 分 验收人签名： 验收人签名：