工程现场踏勘情况记录表(模板).docxVIP

页眉内容 页眉内容 工程现场踏勘情况记录表 编号： 工 工程名称 工程地址 程 建设单位名称 基 受理申请施工许可时间本 施工许可申请表编号 现场踏勘时间 现 申报工程位置是否与现场 踏勘位置相符 场 现场地上物拆除情况 踏 勘 现场安全防护措施 情 况记 录 是否符合施工条件 有无违法开工行为 现场照片备注 年 月 日 年 月 日 是 □ 否 □ 施工区域内地上物全部拆除完毕 是 □ 否 □ 现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于 2.5 米，钢结构高度不低于 5 米) 是 □ 否 □ 已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施 是 □ 否 □ 施工现场上方空中区域无障碍 是 □ 否 □ 已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施 是 □ 否 □ 供水和排水 符合 □ 不符合 □ 电力 符合 □ 不符合 □ 工地出入口道路已硬化（不少于 30 米） 符合 □ 不符合 □ 洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池 符合 □ 不符合 □ 工地已设置门房，配备专职人员 符合 □ 不符合 □ 施工扬尘治理措施 符合 □ 不符合 □ 有 □ 无 □ （附后） 注意事项： 1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。 2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察