建设工程安全监督申报表(电子表格).docVIP

1 1 监督备案号： 建设工程平安监督备案 申 报 表 工程名称：车间一、二 建设单位(申报单位)：常州美煜精密机械〔盖章〕 申报日期：2021年4月5日 江苏省建筑平安监督总站制 1-1建设工程平安监督备案申请书 常州市武进区建筑业平安监督站〔安监机构〕： 今有我单位建设的车间一、二工程，按照?建设工程平安生产管理条例?、?建筑工程施工许可证管理方法?、?建筑工程平安生产监督管理工作导那么?等相关规定，现携以下材料到你单位办理工程平安监督备案手续。 序号 申报资料 备注 1 建设工程平安监督备案申报表 原件 2 施工中标通知书、企业平安生产许可证 复印件 3 工程经理、专职平安生产管理人员等平安生产知识考核合格证书 复印件 4 建设、施工、监理单位法定代表人及工程负责人平安文明施工承诺书。 原件 5 工程工程平安生产事故应急救援预案 原件 6 保险缴纳凭证 复印件 7 施工现场平安管理网络及平安技术措施 原件 8 施工现场平面布置图 原件 9 其它规定需要的文件 联 系 人：蔡煜军 建设单位〔盖章〕： 联系 ： 2021年 4月 4日 1-2 工程概况及建设各方责任主体根本情况 工 程 概 况 工程名称 车间一、二 工程地点 常州戚墅堰富民路 平安文明 示范目标 省级/市级/合格 合同开工日期 2021. 合同竣工日期 2021. 工程类型 工业 结构/层次 框架/三、五 建筑面积 9025m2 工程造价 800万元 建 设 单 位 名 称 常州美煜精密机械 地 址 常州戚墅堰富民路 法定代表人 蔡罗根 组织机构 代码证9 工程负责人 蔡煜军 联系 现场负责人 吴国良 联系 监 理 单 位 名 称 常州东升建设工程工程管理 地 址 常州戚墅堰区东城路368号三楼 资质等级 乙级 资质证书号 E232025937 法定代表人 高波 组织机构 代码证7 工程 总监 姓 名 孙虹 联系 资格证书号总监 代表 姓 名 / 联系 / 资格证书号 / 监 理 姓 名 韩冬 姓 名 俞冷飞 资格证书号 苏建工监员〔常〕12444号 资格证书号 苏建工监员〔常〕090122号 工 程 师 姓 名 / 姓 名 / 资格证书号 / 资格证书号 / 施 工 总 承 包 单 位 名 称 江苏伟泽建设 地 址 常州溧阳市溧城镇阳光城市建设中路10号 组织机构代码证7 平安生产 许可证编号 〔苏〕JZ安许证字[2021]04021－1 资质证书号 A3014032048-2/1 资质等级 三级 法定代表人 胡小留 平安考核证号 苏建安A〔2021〕 0007588 企业技术负责人 杨志梁 平安考核证号 苏建安A(2021) 0010024 企业分管平安负责人 / 平安考核证号 / 工程经理 姓 名 汤平 联系 资格等级 及证书号 二级 平安考核证号 苏建安B〔2021〕0410125 工程技术负责人 赵永忠 平安考核证号 / 安 全 员 胡建伟 平安考核证号 苏建安C〔2021〕0410574 安 全 员 / 平安考核证号 / 安 全 员 / 平安考核证号 / 安 全 员 / 平安考核证号 / 勘 察 单 位 名 称 江苏宏建岩土工程技术 地 址 江苏省常州市新北区368号 组织机构代码证1 法定代表人 单国伟 资质证书号 102321－kj 资质等级 甲级 勘察工程负责人 姓 名 纪传广 联系 资格等级 及证书号 注册土木工程师〔岩土〕；102321－AY005 设 计 单 位 名称 常州顺柯建筑设计 地址 江苏常州湖塘江东路95号5楼 组织机构代码证7 法定代表人 顾长益 资质证书号 A132028750 资质等级 甲级 设计工程负责人 姓名 周忆复 联系 资格证书及书号 一级注册结构，3202875－S005 我单位承诺所报送的工程平安监督备案资料真实有效。 建设单位〔公章〕 年 月 日 意 见 施工单位 〔盖章〕 年 月 日 意 见 监理单位 〔盖章〕 年 月 日 1-3建设工程开工平安生产条件审查表 工程名称：车间一、二 建设单位：常州美煜精密机械 施工单位：江苏伟泽建设 工程经理：汤平 监理单位：常州东升建设工程工程管理 工程总监：孙虹 序号 审 查 内 容 审查意见 1 施工单位是否持有效平安生