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(一) 事故原因分析的基本步骤 在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析: （1） 整理和阅读调查材料。 （2） 分析伤害方式。按以下几方面进行分析: 受伤部位，受伤性质，起因物，致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行为。 （3）确定事故的直接原因。 （4）确定事故的间接原因。 （5）确定事故责任者。 * 第二十九页，共四十五页。 (二) 事故直接原因的分析 在国家标准《企业职工伤亡事故调查分析原则》中规定，属于下列情况者为直接原因： （1）机械、物质或环境的不安全状态。 （2）人的不安全行为。 两者在国家标准《企业职工伤亡事故分类标准》 中有规定，具体如下: * 第三十页，共四十五页。 1、机械、物质或环境的不安全状态 1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 （1）无防护 包括：无防护罩；无安全保险装置；无报警装置；无安全标志；无护拦或护拦损坏；（电气）未接地；绝缘不良； 其他。 （2）防护不当 包括：防护罩未在适当位置；防护装置调整不当；防爆装置不当；电气装置带电部分裸露； 其他。 * 第三十一页，共四十五页。 2)设备、设施、工具、附件有缺陷 (1)设计不当，结构不合安全要求。 包括：通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦车网有缺欠；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒梭； 其他。 (2)强度不够。 包括：机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不合安全要求； 其他。 (3)设备在非正常状态下运行。 包括：设备带 “病”运转；超负荷运转； 其他。 (4)维修、调整不良。 包括：设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵； 其他。 * 第三十二页，共四十五页。 安全生产事故案例分析 第六讲 王小群 注册安全工程师考前培训 * 第一页，共四十五页。 课程内容 第一讲 概述 第二讲 危险有害因素辨识和控制措施案例分析（一） 第三讲 危险有害因素辨识和控制措施案例分析 （二） 第四讲 应急预案案例分析 （一） 第五讲 应急预案案例分析 （二） 第六讲 事故调查处理案例分析 （一） 第七讲 事故调查处理案例分析 （二） 第八讲 案例分析解题技巧 * 第二页，共四十五页。 本讲主要依据的法规 《企业职工伤亡事故调查分析规则》 《关于做好生产安全事故调查处理及有关工作的通知》 《生产安全事故报告和调查处理条例》 * 第三页，共四十五页。 《生产安全事故报告和调查处理条例》 第493号 本条例自2007年6月1日起施行。 1989-3-29《特别重大事故调查程序暂行规定》 1991-2-22《企业职工伤亡事故报告和处理规定》同时废止。 * 第四页，共四十五页。 《生产安全事故报告和调查处理条例》第493号第九条：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。 * 第五页，共四十五页。 第十九条　特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。 重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。 未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。 * 第六页，共四十五页。 事故调查组成员的确定 第二十一条　特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政