意外伤害不良事件.ppt

护理不良事件 ——患者院外意外伤害 护理不良事件 1. 事件类别：有后果事件 2. 时 间： 3. 报告科室： 4. 发生地点： 5. 事件描述：患者早晨输完液体后自行离院发生车 祸 护理不良事件 病情介绍： 患者，张某，女性，74岁，主诉“头晕1年，加重伴胸闷、气短1月”以“脑血管病”于6月2日收入我科,既往有高血压病史10余年、2型糖尿病。 入院时ADL得分：100分 自我照顾能力：自理 护理级别：一级护理 跌倒/坠床风险评估：6分、Ⅰ度危险 时 间 问题描述 9:00am 患者开始输注液体 10:30am 液体顺利输注完毕 11:00am 护士甲巡视病房时，发现患者不在病房，询问旁边14床病人于某，说其被家属带出去吃饭 12:00pm 12:40pm 7-3班再次巡视病房，发现患者仍未归 7-3班再次巡视时发现患者已回到病房平躺于床上，但发现患者左侧颜面擦伤肿胀并淤青，询问家属其原因告知：家属带患者自行回家吃饭的路程中发生了车祸 对患者的处置措施 1、立即就地观察患者意识神清、瞳孔2.5mm、测量 生命体征:血压151/93mmhg,脉搏92次/分,呼吸 18次/分，血氧饱和度92%。 2、护士乙报告值班医生及主管医生。 3、协助患者卧床休息，遵医嘱给予心电监测、告病 危、暂禁食，密切观察神志瞳孔及生命体征。 4、遵医嘱急查颅脑CT提示左侧颧弓处软组织肿 胀，左侧额颞部硬膜下血肿。 5、急请神经外科会诊后，遵医嘱给予氨甲环酸氯化 钠止血治疗。 原因分析： 人 法 环 患者院外意外伤害 患者 高龄 宣教方式 健康宣教 电梯大厅 出口多 出入方便 交接班不严格，未及时联系病人 宣教 不到位 使用影响意识或活动的药物 病情未掌握 未做好住院安全宣教 护士 料 餐食 患者未备食物 不良事件相关知识培训不到位 培训少 考核少 降压药 家属未联系餐厅给患者送餐 无门禁 危险意识差 巡视不到位 对宣教未执行 患者的依 存性差 无家属陪护 改善计划： 问题点 要因 对策内容 负责人 实施时间 实施地点 为什么会发生患者意外伤害？ 护士宣教不到位 1.新入院患者，责任护士及管床护士24小时 内进行入院宣教，组长负责督查。 6月15日起 内科 2.白班及管床护士加强巡视 病房 ，不让病人擅自外出。 6月15日起 内科 3.责任护士向家属宣教，提醒按时送餐。老年人一定要有家属陪护，提高患者及家属的安全意识。 6月15日起 内科 培训不到位 1.每月进行不良事件相关知识培训，定期进行考核。 6月25日 内科 谢谢 此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！