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(2022年)学生请假离校安全协议书
甲方:
乙方:
乙方资料:
姓名 ,性别 ,班级 ,专业 。
由于乙方( )尚未毕业,需要请假离校,特与学校(物电学院)签订协议书:
1、我因
,故向学校请假,请假时间:从 年 月 日至 年 月 日, 。
2、在离校期间,乙方( )的人生安全、财产安全、交通安全由学生本人和家长承担,与学校(物电学院)无关;
3、此协议双方签字即为生效。
甲 方 乙方(签字)
班主任(签字) 乙方家长(签字)
日 期
物电学院领导(签字)
日 期
家长与班主任通话确认记录:
记 录 人:
记录时间:
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