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受理编号:
受理编号:许卫放申(
)第
号
受理日期:
年
月
日
放射诊疗许可变更申请表
申请单位: (公章)
申请日期:
河南省卫生和计划生育委员会制
医疗机构
法 定
名称地 址
代表人邮 编
组织机构代码
联系人
放射诊疗许可证编号
机构总人数许可项目
电 话
放射工作人员数
机构名称变更
法定代表人或负责人 变更
变 地址名称更 变更许
可事
项 增加设备名称、型号
及科室
原机构名称变更后机构名称
原法定代表人或负责人
变更后法定代表人或负责人
原地址名称变更后地址名称
减少设备 名称、型号及科室
下列申请材料一式二份:
1、放射诊疗许可变更申请表;
2、《放射诊疗许可证》正、副本原件;
3、医疗机构变更名称、地址的,应提供与变更事项相关的证明材料复印件,法定代表人变更,应提供新法人任命书、法人证和身份证复印件。
4、增加放射诊疗设备的,应提供下列材料:
(1)放射诊疗设备清单(属于配置许可管理的放射诊疗设备,需提
提 交大型医用设备配置许可证明文件);
交 (2)放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件;
资
料 (3)该设备建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告复印 件;
(4)相应的放射诊疗专业技术人员一览表;
(5)任职资格证书、医师执业证书、放射工作人员证复印件(1 份)。
5、减少放射诊疗设备的,应提供该设备处置情况文件复印件。
注:放射诊疗专业技术人员情况一览表包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、工作岗位、职称、任职专业、任职资格证书编号、执业范围、医师执业证书编号等。
承诺:以上提交材料真实合法有效,并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假,愿意承担相应的法律责任。
行政许可申 请 人
申报单位(公章): 法定代表人(签字):年 月 日
审核机构意见
经办人(签章) 审核机构(盖章) 年 月 日
行政许可机关意见
承办人:
年 月 日
发放许可证
发放许可证
日期及编号
日期:
编号:
年 月 日
证字( )第
号
装置名称
装置名称
型号
生产
厂家
设备
编号
主要
参数
所在
场所
射线
装置
核素名称
用 途
物理
状态
最大年操 最大日操
作量(Bq) 作量(Bq)
操作
场所
非密封型放
射性同位素
工作场所级别 甲级
(个数) □( )
乙级
□( )
丙级
□( )
密封型放射
性 同位素
核素名称
活度(Bq)
活度测
量日期
生产厂家
所在场所
编号
编号
装置
名称
型号
生产
厂家
放 射 源
所在
场所
核素 活度 活度测
名称 (Bq) 量日期
含密封源装
置
放 射 诊 疗 工 作 人 员 一 览 表
序号姓 名
序号
姓 名
性别
出生年月
学历
专业
职称
工作
类别
本专业进修
培训情况
体检
日期
体检
结果
放射防护与质控设备清单
单位名称(盖章):
序号 设备名称 规格及型号 台件数 生产厂家 设备状况
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