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企业职工伤亡事故调查
处理报告书
事故名称：
事故单位：
法人代表： （签字）
填报单位： （盖章）
填报时间： 年 月 日
云南省劳动厅印制
企 业 名 称：
企 业 性 质：
事 故 地 点：
发 生 时 间：
事 故 类 别：
伤 亡 情 况： 死 亡 人
重 伤 人
轻 伤 人
直接经济损失：
间接经济损失：
（一）伤亡人员简况
姓 名
性
别
年
龄
工 种 及
级 别
本 工 种
工 龄
伤 害 程 度
（死、重、轻）
受过何种
安全教育
备 注
-1-
（二）事故经过
-2-
（三）事故性质及原因
-3-
（四）防范措施
-4-
（五）事故责任和对责任者的处理意见
-5-
（六）企业主管部门（行业归口管理部门）意见
（盖章）
年 月 日
（七）劳动部门批复意见
（盖章）
年 月 日
-6-
附：事故调查组的调查报告
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