2015-2护理评估量表使用.pptVIP

评估内容 分 值 1分 2分 3分 4分 对压迫的感知能力 完全丧失 严重丧失 轻度 丧失 未受 损害 皮肤潮湿度 持久 潮湿 十分 潮湿 偶尔 潮湿 很少 发生 身体活动程度 卧床 不起 局限 椅上 偶可 步行 经常 步行 改变体位能力 完全 不能 严重 受限 轻度 受限 不受 限 营养状态 差（禁食或补 液或少量流食） 不足 (鼻饲或TPN) 适当 良好 摩擦力剪切力 有 潜在 危险 无 　 Braden评分量表 Braden Scale：15~18 低危； 13~14 中危； 10~12分 高危； ≤9分 极高； 当Braden Scale ﹤12分时需上报。 护 理 措 施 评估患者发生压疮的危险因素，给于床头警示标识 Q1-2H 予翻身更换体位，减轻皮肤受压，避免牵拉和摩擦 保持皮肤及床单清洁、干燥 使用防压疮气垫床 半坐卧位时，患者上半身抬高30度，侧卧位时采用30度斜角 给于营养缺乏的患者，予适当的营养支持 鼓励患者活动，或采取被动活动，以改变受压点 骨隆突处予敷料覆盖保护 Company Logo 昏迷指数 现今医学上用的最广的评估病人昏迷程度的方法（昏迷指数），是格拉斯哥昏迷指数（GCS, Glasgow Coma Scale），是由格拉斯哥大学的两位神经外科教授Graham Teasdale与Bryan J. Jennett在1974年所发表 评估项目 睁 眼 反 应 语 言 反 应 运 动 反 应 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱运动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 吐词不清 3 刺痛躲避 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛屈曲 3 不能发音 1 刺痛伸直 2 无反应 1 睁 眼 反 应（E, Eye opening） 自动睁眼（spontaneous） 4 靠近患者时，患者能自主睁眼，术者不应说话、不应接触患者 呼唤睁眼 （to speech） 3 正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接触患者 刺痛睁眼 （to pain） 2 先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激， 如：以笔尖刺激患者第2或第3指外侧，并在10秒内增加刺激至最大，强刺激睁眼评2分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情，不能评2分 不能睁眼 1 对于刺激无反应（none） C 如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以“C”（closed）表示 语言反应（V, Verbal response） 说话有条理（oriented） 5 定向能力正确，能清晰表达自己的名字、居住城市或当前所在地点、当年年份和月份。 （confused） 4 可应答，但有答非所问的情形：定向能力障碍，有答错情况 （inappropriate words） 3 可说出单字：完全不能进行对话，只能说简短句或单个字 可发声（unintelligible sounds） 2 可发出声音：对疼痛刺激仅能发出无意义叫声 无反应（none） 1 无任何反应 （tube） T 因气管插管或切开而无法正常发声，以“T” 表示 （dysphasic） D 平素有言语障碍史，以“D” 表示 肢体运动（M, Motor response） 可依指令动作（obey commands） 6 按指令完成2次不同的动作 刺痛定位（localize） 5 予疼痛刺激时，患者能移动肢体尝试去除刺激。疼痛刺激以压眶上神经为金标准 刺痛躲避（withdrawal） 4 对疼痛刺激有反应，肢体会回缩 刺痛屈曲（decorticate flexion） 3 对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲：呈“去皮质强直”姿势 刺痛伸直 （decerebrate extension） 2 对疼痛刺激有反应，肢体会伸直：呈“去脑强直”姿势 无反应 1 无任何反应（no response） 昏迷程度判定 格拉斯哥昏迷评分法（GCS）来判断病人的意识情况，比较客观 昏迷程度以三者分数相加来评估，分值越高，提示意识状态越好 格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷 分数越低则意识障碍越重。选评判时的最好反应计分 运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分 改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分 记录方式:例：GCS评分15分（E4+V5+M6） 实例练习提问？？ 每个条目有3-4个分值，赋予1-4分 总分：23分 最低分：6分 分数低表示危险增加 轻度危险：15-18分 中度危险：13-14分 高度危险：10-12分 极度危险：