医师执业、变更执业、多机构备案所需材料.docxVIP

PAGE 2 医师执业、变更执业、多机构备案所需材料： 1.《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》一份； 2.《医师注册健康检查表》； 3.《医疗、预防、保健机构聘用证明》一份（仅研究生填此表）； 4.《住院医师规范化培训证明》（仅规培生填此表）； 5. 拟执业机构聘用（劳动）合同复印件一份（仅本院医师提供，研究生、规培生除外）； 6.拟执业机构的《医疗机构执业许可证》正本复印件一份（医教部提供）； 7.《医师资格证》和申请人有效二代居民身份证复印件各一份； 8.《医师执业证》复印件一份（变更注册提供）； 9.二寸正面免冠标准照片1张（黑白或彩色均可）；（首次注册和省外变更） 10.执业助理医师申请注册执业医师，须提交助理医师的《医师执业证》原件； 具有执业医师/执业助理医师资格，两年内未注册者，申请注册前，须在我市二级甲 等以上综合医院接受3-6个月的培训，培训机构出具培训考核合格证明。 11.每月1—15日收材料，30个工作日后凭身份证或胸牌领取《医师执业证》原件。 12.WWW.CD120.COM 医院概况 组织架构 医教部 表格下载 执业级别:执业医师、执业助理医师 执业类别：临床、中医、公卫、口腔 一、临床类别医师执业范围： 1、内科专业（含老年医学专业、传染病专业） 2、外科专业（含运动医学专业、小儿外科专业） 3、眼耳鼻咽喉科专业 4、皮肤病和性病专业 5、医学影像和放射治疗专业（含核医学专业） 6、医学检验、病理专业 7、急救医学专业 8、康复医学专业 9、预防保健专业 10、精神卫生专业（含精神病专业、心理卫生专业） 11、麻醉专业 二、中医类别医师执业范围 1、中西医结合专业 2、中医专业 三、《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》表1中其他要说明的问题填写执业范围 四、专业技术职务任职资格职称：医师、主治医师、副主任医师、主任医师 医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 1．申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 专业技术职务任职资格 身份证号 所学系、专业 学 历 家庭地址及邮编 健康状况 业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 其他要说明 的问题 个 人 工 作 经 历 时间 单位 技术职务 证明人 注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写） 申请执业级别 申请执业类别 申请执业 范围 申请执业机构名称 四川大学华西医院 机构登记号 45075613951010711A1001 申请执业机构地址 成都市武侯区国学巷37号 邮政编码 610041 单位电话拟在该机构执业时间 本人意见 申请人签字： 年 月 日 拟执业机构 意见 意 见： 负责人： 印章 年 月 日 与拟执业机构聘用（劳动）合同附本 卫生计生行政部门意见 执业级别： 意 见： 执业类别： 执业范围： 负责