主要护理诊断及措施.docx

PAGE PAGE 10 / 10 主要护理诊断及措施： 1、气体交换受损： 与咳嗽、咯血有关护理措施： 置患者于半卧位或抬高床头，安静休息，减少氧的消耗。 给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。 按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换，并观察药物疗效。 2、清理呼吸道低效： 与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。 保持室内适当的温度和湿度，鼓励患者多饮水，防止痰液黏稠不易咳出。 帮助患者翻身、拍背，方法为： 五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向内地轻叩背部，以利分泌物排出。也可进行体位引流。 给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出，必要时及时吸痰，保持呼吸道通畅。 3、体温过高： 与免疫力低下及肺部感染有关护理措施： 保持室内空气清新，定时开窗通风，每天两次紫外线消毒。卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。 高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水， 每日饮水量不低于 3000ml。 密切观察体温的变化，体温高达 39.0o C 时，，给予冰块物理降温，降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。 遵医嘱使用抗菌药物，合理安排抗生素输注顺序，保证一定的血药浓度。 使用升白细胞药物时应将药物 4℃冰箱保存，抽取剂量准确，防止药液浪费，使用后应注意定期观察血象的变化。 4、有出血加重的危险： 与血小板降低有关 护理措施： 经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑，注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。 抽血时，止血带禁忌绷扎太久，以免引起皮肤粘膜出血点的出现。 避免外伤，各种处置及操作时动作轻柔，禁用热敷和乙醇擦浴，避免肌注，减少静脉穿刺。 饮食质地柔软，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理， 避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软，保持鼻腔湿润，防干燥出血。 5、舒适度改变： 与胸闷伴咳嗽、咯血有关护理措施： 咯血后及时漱口，嘱患者勿将血液咽下。 胸闷气喘时给予低流量氧气吸入 3-5L/分，必要时可高流量面罩吸氧7-9L/分，端坐卧位，指导家属为患者进行背部叩击，加速痰液的排出。遵医嘱正确及时为患者雾化及吸痰。 细心倾听患者述说不舒适的原因，帮助患者分析问题，减轻痛苦。 6、活动无耐力： 与长期卧床、贫血、发热有关护理措施： 指导患者定时翻身，下床活动一定要有人搀扶，防止体位性低血压。 创造一个良好的进食环境，保证食物的色、香、味，以增进病人的食欲。 对病人及家属讲解保持充足摄入量的重要性，鼓励病人多进食。给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食， （3）xx 医嘱给予营养药物应用。 7、电解质紊乱： 与长期纳差，发热出汗过多及使用两性霉素B 有关护理措施： 定期化验肾功能+电解质，监测肌酐、血清钾、血清钙的变化。K+较低时，遵医嘱给予口服补达秀等，或者缓慢静脉泵入氯化钾溶液。 定时记录尿液的量及颜色，见尿补钾。 8、导管相关性感染护理措施： 患者血小板较低的情况下，定时用生理盐水对患者 CVC 导管进行冲管。 严密观察穿刺处皮肤有无红肿热痛感染现象，有无脓性分泌物，若观察穿刺部位有渗血或患者出汗较多敷料潮湿发生卷边、脱开等情况时，应及时更换敷贴，保持局部皮肤干燥，减少感染的发生。 每次更换敷贴时应彻底洗手，戴口罩、帽子，严格消毒皮肤，按常规用碘伏消毒穿刺点及其周围皮肤 6-10cm，无菌敷料覆盖。 若有导管堵塞时，可用生理盐水反复脉冲式注射直至完全通畅，必要时可采用尿激酶溶栓处理。 9、睡眠形态紊乱： 与肺部感染引起的胸闷伴咳嗽、咯血有关护理措施： 建立良好的休息环境，及时熄灯，避免噪音（不要超过 30 分贝）， 为患者创造安静舒适的氛围。 夜间查房时，除了必要的操作外，尽量不要干扰病人的睡眠。 减少探视，限制陪护，及时清除无关人员，督促患者早点入睡。 积极治疗肺部感染。 10、皮肤完整性受损： 与长期卧床生活无法自理有关护理措施： 卧床休息，严密观察双下肢水肿的范围、程度等。 严密监测电解质的变化，保持水、电解质、酸碱平衡。 胸闷、气喘时给予吸氧，端坐卧位，遵医嘱强心、利尿等治疗。 定时检查身体各处受压部位（尤其是坐骨结节）的皮肤是否红肿、疼痛，如有以上症状，立即用胶原蛋白材料覆盖，臀部垫以软枕，防止继续受 压。 建立压疮评估单，定期进行压疮评估，并采取相关措施，防止压疮的进一步发生。 11、营养失调： 低于机体需要量，与长期发热消耗增加有关护理措施： 争取每天测量体重，遵医嘱定期检测血清白蛋白、血红蛋白、肌酐等水平，以了解患者的营养状况。 鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素饮食，指导家属为患者准备可口的食物，必要时请营养师共同制定饮食计划。 （3）xx 医嘱经静脉输注营养物质。 为患者创造良好的进食环境，保证室内空气清新，减少环境中的不良刺激