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实用标准文案 护理病案讨论 日期：2015 年 月 日 时间 16：30 地点：产一科二病区会议室 主持人 ：张小芹主管护师（护士长） 主题： 主讲人：郭薇、记录人：王磊清 参加人员：主管护师：张小芹 护 师：吴霞、雷洁萍 护 士：郭微、梁丽娟、高海婷、王丹、韩丹、齐欢、王清清、王 红娟、刘娜、 田苗、艾彩瑞、周责贤、陈瑶瑶、鲁金、张凤鸽、晁味味、侯宇梅、马攀、王磊清、王宏那、王鑫、葛婷、刘娇、侯莉、刘彬彬、窦萌 内容记录： 一、 主持人发言：1、介绍病例讨论目的二、责任护士汇报病史： 1、 简要病史： 一般资料：床号：0217 患者姓名：马华辉 性别：女 年龄：36 住院号： 216635 入院诊断： 1.胎膜早破 2.臀位 3.贫血（中度）5.乙肝病毒携带者（1.5+） 6.羊水过少 精彩文档 实用标准文案 7.孕 3 产 031+1 周妊娠LSA 待产 主诉:停经 31+1 周，阴道流液 3 天,于 2015-11-06 入院。 2、 查体：体温：36.0℃，脉搏：66 次/分，呼吸：20 次/分，血压：94/60mmHg， 体重：59kg。 身高:155 cm。 一般情况可，发育正常，营养中等，神志清楚，回答切题，自动体位，查体 合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及。头 颅外观无畸形，头发分布均匀。双眼睑无水肿、下垂，结膜无充血，巩膜无 黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物， 双侧乳突区无压痛。鼻外观无畸形，鼻中隔不偏曲，无鼻翼扇动，鼻道通畅， 无分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇红润无紫绀，口腔粘膜光滑，伸舌居中， 咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。 胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强或减弱。双肺叩诊呈清音， 肝浊音界位于右锁骨中线上第 5 肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5cm，搏动无弥散，未触及细震颤，心浊音界无扩大，心率66 次∕分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆,肝、脾肋下触诊不满意，移动性浊音阴性， 肠鸣音 4-5 次/分。双肾区无叩击痛，肛门无外痔，外生殖器外观无异常。脊柱、四肢无畸形，活动自如。双侧下肢水肿（-）。 产科检查: 宫高：28cm，腹围：92 cm，胎方位： LSA ， 胎心：135 次/分。骨盆外测量： 24-27-19-9cm，耻骨弓角度：大于 90°。肛诊未做。 3、辅助检查 精彩文档 实用标准文案 血常规：WBC:12.89×109/L，RBC: 2.88×1012/L，HGB：88g/L，PLT 193× 109/L 。2015-11-06（陕西中医学院二附院） B 超：单胎、臀位、活胎，BPD：7.9cm，AC：25.9cm，FL5.9cm，AFI：4.6cm， 胎 盘 I+ 级 ， 胎 儿 颈 部 可 见 脐 带 回 声 。2015-11-06（本院） 心电图：窦性心动过速，心电轴不偏，大致正常心电图， 胸导低电压 既往史 1999 年确诊为乙肝病毒携带者（1、5+），否认外伤、手术史；否认输血史；否认药物及食物过敏史；否认糖尿病、肾病史、高血压病史；预防接种史不详。 个人史 生于原籍，未到过牧区及疫区，无特殊及不良嗜好。 月经婚育史 既往月经规律，初潮 12 岁，月经周期 30 天，经期 3-5 天，经量中等，色暗红，经期无腹痛，末次月经2015 年 03 月 31 日。33 岁结婚，丈夫原配，体健。孕 3 产 0 ，2013 年孕 3 月因稽留流产行人工流产术;2014 年孕 2 月因稽留流产行人工流产术,过程顺利。 家族史。 父母及兄弟姐妹体健，否认高血压，心脏病，糖尿病、肾病等家族遗传病；否认传染病史。 4.入院后护理治疗： 入院后积极配合医生遵医嘱完善相关检查，并给予静滴头孢唑啉钠预防感染治疗；.静滴硫酸镁抑制宫缩保胎治疗，观察尿量及呼吸、膝腱反射；严观宫缩及胎动、胎心变化，注意阴道流液性状改变。11 月 7 日 B 超回报羊水指数3.8cm，医生再次向患者及家属再次交代病情，遵医嘱安排急诊手术，立即术行前准备，于当日 15：20 因“臀位，胎膜早破，羊水过少”在联合麻醉下行 精彩文档 实用标准文案 子宫下段剖宫产+双侧子宫动脉上行支结扎术，以 LSA 位娩一女活婴，体重1730g，Apgar 评分 8-9-9，术后回病房告知相关注意事项，协助并指导卧位，遵医嘱给予抗感染、促子宫复旧治疗。术后监测体温高，指导多饮水物 理降温，酒精擦浴后仍持续波动在 38-39℃，报医生后尊医嘱给予静滴头孢哌酮舒巴坦钠 1.5g,12 小时一次，体温仍较高，报医生后遵医嘱将头孢哌酮舒巴坦