患者病情评估管理制度.docVIP

1 1 患者病情评估管理制度 为保障医疗平安，确保患者从就诊开始能够得到客观、科学的病情评估，医生能够做出详细、科学、适宜的诊疗方案，当病情发生变化时能及时调整诊疗方案，使患者得到及时、科学、合理的治疗。根据国家有关文件要求，结合我院实际制定本制度。 一、评估资质：对患者进行病情评估工作由注册的执业医师和护士，或者由医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 二、评估时限：门诊患者在接诊结束前完成评估；普通住院患者病情应在8小时内完成综合评估；急诊患者在1小时内完成；手术前及手术后第一日均要对患者进行术前与术后的病情评估；急诊手术患者应在手术进行前完成病情初步评估；病情危重患者应在入院后30分钟内完成，特殊情况除外。 三、评估重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者、手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估〔包括手术后评估、出院前评估〕等。 四、评估操作标准与程序 1．评估依据：医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。 2．门诊患者评估：接诊医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，依据患者的病情制定下一步治疗意见，严禁将需住院治疗的病人留门诊或急诊观察治疗。如需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，请患者或代理人在门诊病历及门诊日志上签署“风险晓，仍拒绝住院〞字样。 3．入院病情评估：通过综合评估明确患者病情严重程度、急缓、 心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人，保证医疗质量和患者平安。 4．急危重症患者评估：患者在入院后发生病情变化、病重、病危或更改重要医嘱及患者实行重大操作〔如有创操作、呼吸机辅助呼吸气管插管等〕等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，进行再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。对急危重症患者根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，适时评估并及时调整治疗方案。 5．动态评估：患者住院期间必须对患者的病情进行动态评估，并将评估情况记录在病程记录中。患者入院第3天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并在查房病程记录预后工程中充分表达。 6．手术评估：手术患者还应在术前依照?手术风险评估制度?进行术前评估。 7．麻醉前评估：麻醉科对手术患者进行手术风险、临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊、术前麻醉准备等进行综合评估。 8．重点病人评估：住院时间≥30天的患者和15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估。 9．心理评估：临床医生除了对患者的病情进行科学的评估，还应对患者的心理状况作出客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行记录。 10．转科病人的评估：转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后上级医师必须在48小时内完成对患者病情的评估并记录于病程记录中。 11．转院病人的评估：转入患者按新病人的评估操作标准完善评估；本院不能治疗需转外院的患者在转出前必须由科主任〔或本科主治医师〕完成综合病情评估，并将评估结果记录在病程记录和出院记录中。 12．出院患者的评估：对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食考前须知、康复考前须知及尚未解决的问题等。 五、评估要求 1．评估的评价与核准：患者病情评估工作在科主任〔护士长〕指导下完成，对患者病情评估质量由高级职称的医师负责评价与核准。 2．适时评估：患者病情发生变化或调整治疗方案前，适时完成病情评估。 3．隐私保护：在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 4．评估告知：病情评估结果应如实告知患者或其委托代理人，患者无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，取得病人〔或家属〕书面签字知情谈话记录；对住院患者入院后、超过30天的住院患者、病情发生非预期变化时必须有评估后的知情谈话，评估结果须在谈话记录中较准确的表达。患者昏迷且无陪人〔家属〕在场无法取得书面告知意见的，在实施紧急抢救后如实上报总值班〔或医务科〕，将评估结果如实记录在抢救记录中。 5．评估继续教育：具评估资质的医务人员应积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改良评估质量。 六、评估记录：患者病情评估的结果需记录在病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 七、评估监管：医务科定期实施检查、考核、分析评价、监管和反应患者病情评估工作。对违反本制度规定的，按每次项扣