放射诊疗许可申请报告表.docxVIP

编号: 受理日期： 年 月 日 放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位（盖章） 申请日期 中华人民共和国卫生部制 填写说明 一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英 文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复 印件应当清楚并与原件一致。 二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。 三、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规 定的顺序排列。 四、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。医疗机构名 称、地址和法定代表人应与医疗机构执业许可证或设置医疗机构 批准书完全一致。 五、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；