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管道隐蔽工程检查验收记录范本 制 表 日 期： 年 月 日 检查验收日期： 工 程 名 称： 施工单位： 建 设 单 位： 分项工程名称： 隐蔽部位： 砼底板内与架空层： 设 计 图 号： 管道材质： 规 格： 隐蔽段的划分及数量： 操作班（组）长： 隐蔽检查情况 位置标记 标高、坡度、坡向 基座、支架 管材、阀件材质、接口、接头材质 防腐措施 保温方式 管洞处理 试压、灌水试验结果 安全距离 冲洗吹扫清洗 说明或草图 监理工程师核查意见： 核查人： 专业技术负责人： 质检员： 施工员： 填表人： 注：本表适用于给水排水、采暖通风、空调等管道工程。