规培生考核病历书写评分表.pdfVIP

河北医科大学第二医院 病历书写评分表 姓名 ：　　　　　　学号 ：　　　　　人员类型 ：　　　　专业基地 ：　　　　得分 ： 项目 内容 满分 扣分 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯（出生地）、现住址、工作 3 一般项目（5 分）单位、入院日期、记录日期、病史叙述者及可靠程度等 入院时间和记录时间超过 24 小时 2 1. 本次住院就诊的主要症状或体征 + 时间 6 2. 症状不超过 3 个，字数不超过 20 个字 1 主诉（10 分） 3. 主诉的词语规范、严谨，采用医学术语 2 4. 主诉能反映出第一诊断的疾病特点 , 不采用诊断或检验结果（依据具 1 体情况） 1. 起病情况、患病时间和主诉不一致 5 2. 主要症状的特点、发展及演变，包括症状出现的病因与诱因、部位、性质、 5 程度持续时间、缓解或加剧的因素 3. 伴随症状的特点、发展、演变 3 现病史（20 分） 4. 有鉴别意义的阴性症状和体征 2 5. 发病以来诊治经过及结果 ：院内或院外接受检查及治疗的详细经过及 3 效果，包括药物的名称、剂量及效果 6. 发病以来的一般情况 ：包括发病后的精神状态，睡眠，饮食，大小便， 2 体重等情况 1. 既往一般健康状况，患病情况按发病日期及诊疗情况，按时间前后顺 2 序描述 既往史（6 分） 2. 有无患过肝炎结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病 2 3. 有无外伤史，手术史，输血史、药物食物和其他接触物过敏史，有无 2 预防接种史 1. 呼吸系统 ：有无慢性咳嗽、咳痰、略血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等 1 2. 循环系统 ：有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、 1