哈尔滨工业大学威海综合评价校测随行人员健康状况管理个人台账.docxVIP

附件5：哈尔滨工业大学（威海）综合评价校测随行人员健康状况管理个人台账 考生姓名：准考证号：随行人员签字：联系方式: 6月18日 以前活动 情况。如 确认，请 本人签 字。签字 不全不允 许进校。 承诺在过去14天没有山东省外旅居史。 承诺过去14天未同从中高风险区归来人员有密 切接触。 承诺没有发热情况。 承诺人签字： 承诺人签字： 承诺人签字： 承诺没有轻度咳嗽、乏力、腹泻、呼吸不畅等情 况且密切接触者也无此情况。 承诺6月17日进入威海后进行过核酸检测。 承诺6月18日进入学校前进行过核 酸检测。 承诺人签字： 承诺人签字： 承诺人签字： 日期 6.5 6. 6 6.7 6.8 6.9 6. 10 6. 11 6. 12 6. 13 6. 14 6. 15 6. 16 6. 17 6. 18 早间温度 测量人 晚间温度 测量人 填表说明：“6月18日以前活动情况”请在6月18日进校前填写，体温测量需要每天记录。该表格需要在18日和19日打印携带，做入校检查