老年尿失禁自我效能量表.docVIP

老年尿失禁自我效能量表 1.?在家不得不上厕所时，我能抑制住漏尿。??①完全没信心 ②基本没信心 ③不确定 ?④基本有信心 ?⑤完全没信心 ? ? 2.?出门在外时，我能抑制住漏尿。?? ?①完全没信心 ②基本没信心 ③不确定 ?④基本有信心 ?⑤完全没信心 ? ? 3.?在晚上及时到达厕所前，我能抑制住漏尿?? ?①完全没信心 ②基本没信心 ③不确定 ?④基本有信心 ?⑤完全没信心 ? ? ? 4.?当咳嗽时我能抑制住漏尿。?? ?①完全没信心 ②基本没信心 ③不确定 ?④基本有信心 ?⑤完全没信心 ? ? ? 5.?当打喷嚏时我能抑制住漏尿。?? ?①完全没信心 ②基本没信心 ③不确定 ?④基本有信心 ?⑤完全没信心 ? ? ? 6.?当大笑时我能抑制住漏尿。?? ?①完全没信心 ②基本没信心 ③不确定 ?④基本有信心 ?⑤完全没信心 ? ? ? 7.?当紧张时，我能抑制住漏尿。?? ? ①完全没信心 ②基本没信心 ③不确定 ?④基本有信心 ?⑤完全没信心 ? ? ? 8.?我不会因为很难找到厕所而不去某些地方。?? ? ?①完全没信心 ②基本没信心 ③不确定 ?④基本有信心 ?⑤完全没信心 ? ? ? 9.?我能参加社交活动而不担心漏尿。?? ? ①完全没信心 ②基本没信心 ③不确定 ?④基本有信心 ?⑤完全没信心 ? ? ? 10.?在家时，我能不用尿垫或其他的防护措施去预防漏尿。?? ? ①完全没信心 ②基本没信心 ③不确定 ?④基本有信心 ?⑤完全没信心 ? ? ? 11.?在户外时，我能不用尿垫或其他防护措施去预防漏尿。?? ? ①完全没信心 ②基本没信心 ③不确定 ?④基本有信心 ?⑤完全没信心 ? ? ? 12.?我能尽最大力量收缩我的盆底肌肉。?? ? ?①完全没信心 ②基本没信心 ③不确定 ?④基本有信心 ?⑤完全没信心 ? ? ? 13.?我能持续5秒钟收缩盆底肌肉。 ? ? ? ①完全没信心 ②基本没信心 ③不确定 ?④基本有信心 ?⑤完全没信心 ? ? ? 14.?我能持续10秒钟的收缩盆底肌肉。 ? ? ? ?①完全没信心 ②基本没信心 ③不确定 ?④基本有信心 ?⑤完全没信心 ? ? ? 15.?进行盆底肌锻炼时，我能感受到肌肉的收缩。?? ? ①完全没信心 ②基本没信心 ③不确定 ?④基本有信心 ?⑤完全没信心 ? ? ? 16.?我能每天坚持进行盆底肌锻炼。?? ? ①完全没信心 ②基本没信心 ③不确定 ?④基本有信心 ?⑤完全没信心 ? ? ? 17.?我能坚持有规律的盆地肌锻炼3个月。 ? ? ?①完全没信心 ②基本没信心 ③不确定 ?④基本有信心 ?⑤完全没信心 ? ? ? 18.?即使我很忙碌我也能进行盆底肌锻炼。?? ?①完全没信心 ②基本没信心 ③不确定 ?④基本有信心 ?⑤完全没信心 ? ? ? 19.?即使我很累我也能进行盆底肌锻炼。?? ? ①完全没信心 ②基本没信心 ③不确定 ?④基本有信心 ?⑤完全没信心 ? ? ? 20.?做家务时，我能进行盆底肌锻炼。?? ? ①完全没信心 ②基本没信心 ③不确定 ?④基本有信心 ?⑤完全没信心 ? ? ? 21.?看电视时，我能进行盆底肌锻炼。?? ?①完全没信心 ②基本没信心 ③不确定 ?④基本有信心 ?⑤完全没信心 ? ? ? 22.?只要我想进行盆底肌锻炼，我读能去做。例如：骑自行车时、或等红绿灯时。?? ? ①完全没信心 ②基本没信心 ③不确定 ?④基本有信心 ?⑤完全没信心 ? ? ? 23.?我相信：在腹肌用力之前，如大笑、咳嗽时，我能提前收缩盆底肌肉。?? ? ①完全没信心 ②基本没信心 ③不确定 ?④基本有信心 ?⑤完全没信心 ? ? ? 24.?我相信：进行盆底肌锻炼能减少我的漏尿量。?? ? ?①完全没信心 ②基本没信心 ③不确定 ?④基本有信心 ?⑤完全没信心 ? ? ? 25.?我相信：盆底肌锻炼能避免（或延迟）妇产泌尿外科手术。?? ?①完全没信心 ②基本没信心 ③不确定 ?④基本有信心 ?⑤完全没信心 ? 评分标准： 总分25-125分，分值越高，病人的自我效能水平越高，自信心越大，得分≦34分为自我效能差、34-68分为自我效能一般、≧68分为自我效能良好。