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幼儿园学生特殊体质调查表模板 【合同/协议书一一标准模板】 甲 方：***公司或个人 . 乙 方：***公司或个人 . 签订 日期： ****年**月**曰签订地点：**省***市***地 幼儿园学生特殊体质调查表模板 幼儿园学生特殊体质调查表尊敬的家长朋友： 学生平安，重于泰山。为确保学生在校平安，学校需全面了解学生体质健 康状况，合理组织学生参加各类教育活动。您的孩子如患有或曾经患过以 下疾病和损伤，请在学生特殊体质调查表中的“身体状况”栏内填写“有” 或“无”，不能有空。如有特殊生理、心理状况说明等可详细填写。如学 生无任何不健康状况，也请家长填写学生姓名等有关信息并签名，让学生 将调查表交予班主任。以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效, 如有虚假，由此引发的不良后果由家长承当责任。学校也将为学生健康信 息予以保密。 注意：以下信息全部由监护人填写，不得代写。 学生姓名入学通知书编号 家庭固定 家庭详细住址 学生特殊体质情况登记名称 身体状况名称 身体状况名称 身体状况心脏病 血液病肝炎 哮喘癫痫 肺结核（肺炎）糖尿病 疝气易流鼻血 肾脏病软骨病 其它疾病是否患有家族遗传病 是否患有先天性疾病是否有惊厥史 是否有过敏史（如有食物、药物、接触或其他过敏史，请详细写明过敏状 况）是否曾患传染病 是否有习惯性脱臼是否患有其他特殊疾病 肢体残障部位曾经开刀手术部位 曾经骨