第四期 15-手术室医院感染管理（6.12）.pdfVIP

手术室医院感染管理 中山大学孙逸仙纪念医院 徐凤琴 安徽宿州“眼球事件”医院感染管理之痛 • 【事件回放】2005年12月11 日10点左右，安徽省宿州市立医院眼科的 医生和来自上海的眼科主任医师徐某以及上海舜春扬科技贸易有限公 司的几个工作人员为10名患者白内障超声乳化手术，术后几名患者都 觉得眼睛疼痛难忍，但是这并没有引起几位眼科医生的重视。直到第 二天，当护士拆开纱布时，他们才惊讶地发现，10名患者的眼睛都又 红又肿——感染了！ • 12月12 日下午，经过一番周折，这10名患者被紧急送往上海复旦大学 附属眼耳鼻喉科医院，该医院经过检查后认定，由于感染严重，其中 9名患者应施行眼球摘除手术，另一名患者施行玻璃体切割手术。 • 【深度分析】卫生部认为：这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市 立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术 规范；手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、 环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求，造成手术患者的医 源性感染所致 手术床下的地漏