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管道滑脱风险评估表 科室：床号：姓名：入院诊断：住院号: 工程 危险度 （分） 评估日期 危 险 因 素 年龄 65岁以上 2 7岁以下 2 8-64 岁 0 意识 烦躁 2 嗜睡 1 模糊 1 清醒 0 身体 状况 可自主活动 2 不口」自主活动 1 沟通 差，不配合 3 一般，能理解 1 良好 0 疼痛 难以忍受 3 可耐受 1 导管 类型 I类导管（高危） 3 II类导管（中危） 2 HI类导管（低危） 1 评分合计 26 护理措施 警示标识 使用约束 妥善固定 家属及病人平安教育 遵医嘱使用药物干预 护士签名 注： （一）评估时机：入院时、转入时评估；术前、术后评估；增加管路、拔管时需复评。 （二）导管滑脱风险度为I度、n度、m度，多条导管按风险度累加。评分：W7分，属于低 危；8-11分，属于中危；212分，属于高危。 （三）I类：气管插管、T管、脑室引流管、动脉置管、PTCD管、头部引流管、腰大池引流管、 纵隔引流管、鼻胆管、胰管、透析管、心包引流管、吻合口以下的胃管、鼻肠管、前列腺及尿 道术后的导尿管；H类：CVC、负压引流、三腔管、造屡管、静脉置管、PICC导管、胸腔引流 管、双套管、腹腔引流管、盆腔引流管；in类：普通输液管、氧管、导尿管、普通胃管、肛管。