养老服务需求评估申请表.docx

附件1 市雨汇区养老服务需求评估申请表 姓 名 性 别 1男2女 1? 评估编号 □□□□□□□□ 评估日期 □□□□年 □□月 □□日 评估原因 1首次评估 2复检评估 3持续评估 4变更评估 1□ 身份证号 宗教信仰 0无 1有 0 □ 社保卡号 □□□□□□□□□ 民 族 1汉族 2少数民族 1□ 文化程度 1文盲2小学 3初中 4高中/技校/中专5大学专科及以上 6不详1? 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 2□ 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 3□/□/□/□ 申请对象 1、70周岁以上分散供养的城乡特困供养对象 2、70周岁以上低保 3、70周岁以上失独家庭老年人4、70周岁以上无固定收入的重点优抚对象5、75周岁以上低保边缘户 6、其他__________1□/□/□/□ 疾病诊断 慢性疾病 √高血压□冠心病 □前列腺增生 □糖尿病 其他： 重大疾病 □恶性肿瘤□尿毒症透析□器官移植（含手术后的抗排异治疗）□白血病。 □急性心肌梗塞□脑中风□急性坏死性胰腺炎□脑外伤□主动脉手术 □冠状动脉旁路手术 □慢性肾功能性衰竭 □急慢性重症肝炎 □危及生命的良性脑瘤□重症糖尿病□消化道出血 □系统性红斑狼疮 □慢性再生障碍性贫血□血友病 痴 呆 0无 1轻度 2中度 3重度 1? 精 神 疾 病 0无 1精神分裂症 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍 4分裂情感性障碍 5癫痫所致精神障 6精神发育迟滞伴发精神障碍 0□ 康复状况 1很差　2差　3普通　4好　5非常好 □ 近30天内意外事件 跌倒 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次以上 0 □ 走失 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次以上 0 □ 噎食 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次以上 0 □ 自杀 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次以上 0 □ 其他 申请养老 服务需求 居家养老：1生活照料 2助餐 3助浴 4医疗保健 5紧急救助 机构养老：6自理 7介助 8介护 1 3 4 8□/□/□/□/□ 居住地址 雨汇市（区）雨汇街道（镇）马立村（村） 幢（号） 户籍所在地 雨汇市（区）雨汇街道（镇）马立村 邮政编码 住宅电话 手机号码 代理人姓名 与申请人关系 村主任 代理人地址 雨汇市（区）雨汇街道（镇） 固定电话 手机号码 社区（村） 初审意见 同意申请。 （盖章） 负责人： 联络电话：　2018年6月26日