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深圳市企业职工养老保险养老金申请表 参保人员基本信息 姓名 性别 ? 男 ? 女 电脑号户籍 身份证号入深户年月 养老待遇发放账号  银行 申请养老待遇类别 □1.企业职工养老保险待遇 其中：□1.1 正常退休 □1.2 女干部在工人岗位退休 □1.3 因病提前退休 □1.4 特殊工种提前退休 □1.5 军转干部提前退休 □2.“城市化人员”养老保险待遇 其中：□1.1 正常退休 □1.2 因病提前退休 起止年月 工作地点 工作单位 工作经历 退休后 申请继续缴交医疗保险档次 退休后社会化服务管理社区 申请人声明 根据《深圳市社会医疗保险办法》规定，参保人退休后需继续缴交医疗保险费的，可选择参加以下医疗保险档次（重要提示：选定后不得更改）： 1.医疗保险一档（缴费标准：按照参保人基本养老金的11.7%按月征收） 2.医疗保险二档（缴费标准：按照本市上年度在岗职工月平均工资的0.8%按月征收） 如经核算，参保人无需继续缴纳医疗保险费的，可按规定直接享受医疗保险待遇。 3.暂不选择（由此导致医疗保险缴费年限中断的后果，由本人自行承担）。 按照企业退休人员社会化管理服务工作就近、方便原则，转入户籍所在地或居住登记地的街道、社区管理。现本人申请选择退休后社会化服务管理社区为： （□户籍地 □居住地）深圳市 区 街道 社区。 经自我核查，本人在市外已没有应转入深圳市的养老保险和医疗保险关系，且深圳市的历年养老保险和医疗保险缴费无误、市外转入的养老保险和医疗保险缴费无误。 本人对本业务《须知事项》了解清楚，如实填写以上内容，且未在异地社保机构定期领取社 会养老保险待遇（含企业职工养老保险养老金、城乡居民养老保险待遇及机关事业单位退休金等）。 如有虚假，本人将承担一切法律后果。 上述声明为本人真实意思表示。 申请人签名： 年 月 日 送达方式 □窗口自取 □邮寄送达 联系方式 本人联系电话： 第二联系电话： 联系地址： 省 市 区 须知事项 一、此表用黑色签字笔如实填写，要求字迹工整，不得随意涂改。其中，工作经历栏按时间顺序从参加工作 起填写。 二、申请人同时符合下列条件的，可向社保经办机构申请企业职工养老保险养老金：（一）按照国家、广东省有关规定确定养老保险待遇领取地为本市；（二）达到法定退休年龄；（三）累计缴纳基本养老保险费满十五年。社保机构从受理的次月开始计发养老保险待遇，受理以前的不予补付。 三、申请因病提前退休的，需经本市劳动能力鉴定委员会鉴定为完全丧失劳动能力；申请特殊工种和军转干 提前退休的，需前往直属分局办理。 四、根据本人意愿选择退休后的社会化服务管理社区，深圳户籍人员可选择户籍地或居住地，非深圳户籍人 员选择居住地。 五、申请人应在申请业务时持一寸近期免冠彩照一张到指纹采集窗口采集指纹；申请时未采集的，也可在领 取待遇结果时采集。 六、待遇发放的默认账户为申请人绑定的金融社保卡，如需发放到其它银行账号的，请在表格中认真填写本 市的银行名称和银行账号，目前可支持校验的银行为：中国银行、农业银行、工商银行、建设银行、招商银行、 交通银行、中信银行、平安银行、农商银行。 七、申请时须提供以下材料： （一）基本材料： 《深圳市企业职工养老保险养老金申请表》一式一份； 申请人身份证、户口本； 代办的，应提供代办人身份证及授权委托书。 （二）其它材料（根据申请人实际情况提供）： 申请人如有视同缴费年限的，还需提供人事档案或军龄档案材料 (已审核人事档案确认企业职工养老保险视同缴费年限的，无需提供)； 企业参保的原女干部申请按工人岗位退休的，还应提供申报退休前的最后一份劳动合同（现岗位为工人岗位且在现岗位工作一年以上），如劳动合同不能明确岗位性质的，还应提供单位证明；与最后参保单位解除劳动合同的，应提供解除劳动合同的有效证明； 达到法定退休年龄前取得本市户籍且具有归侨身份的参保人员，还应提供深圳市侨务机构出具的归侨身份 证明。 “城市化人员”还应提供 2002、2003 年和近两年分红表及《申请两年偿还书》、村民花名册； 申请人需办理职工退休证的，还应提供一寸近期免冠彩照一张。