踝关节骨折临床路径表单.docx

踝关节骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断为踝关节骨折（ICD-10：S82.80） 行踝关节切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.36） 患者姓名： 住院日期： 性别： 年 月 年龄： 门诊号： 日 出院日期： 年 住院号： 月 日 标准住院日 8-21 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 0-7 天（术前日） □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 上级医师查房，观察患肢皮肤软组 □ 上级医师查房 □ 继续完成术前化验检 织情况，术前评估和决定手术方 主 □ 初步的诊断和治疗方案 查 案，完成各项术前准备 要 □ 完成住院志、首次病程、上级医 □ 完成必要的相关科室 □ 完成上级医师查房记录等 诊 师查房等病历书写 会诊 □ 向患者及/或家属交待围手术期注 疗工 作 完善术前检查 患肢临时石膏/牵引固定 意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时）等 □ 麻醉医师查房，与患者及 /或家属 交待麻醉注意事项并签署麻醉知 情同意书 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱：同前 □ 骨科护理常规 □ 骨科护理常规 临时医嘱： □ 二级护理 □ 二级护理 □ 术前医嘱：准备明日在◎神经阻滞 重 饮食 患肢石膏/牵引固定 饮食 患肢石膏/牵引固定 麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行踝 关节切开复位内固定术 □ 患肢抬高 □ 患肢抬高 □ 术前禁食水 点 □ 消肿治疗（必要时） □ 消肿治疗（必要时） □ 术前抗生素皮试 临时医嘱： □ 既往内科基础疾病用 □ 术前留置导尿管 医嘱 血、尿常规检查；凝血功能；感染性疾病筛查；肝肾功能+电解质 +血糖；胸片、心电图 踝关节正侧位X 线片 踝关节三维CT 检查、踝关节MRI 药 临时医嘱： 根据会诊科室要求开检查和化验单 镇痛等对症处理 术区备皮 术前灌肠 其他特殊医嘱 （视患者情况而定） □ 根据病情：双下肢血管超声、肺 功能、超声心动图、血气分析 主要 □ 入院宣教：介绍病房环境、设施 □ 观察患者病情变化 □ 做好备皮等术前准备 护理 和设备等 □ 心理和生活护理 □ 提醒患者术前禁食水 工作 □ 入院护理评估 □ 术前心理护理 □ 观察患肢末梢血运感觉 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 病情 1. 1. 1. 变异 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 1-8 天 （手术日） 住院第 2-9 天 （术后第 1 日） 住院第 3-10 天 （术后第 2 日） 手术 向患者及/或家属交代手术 上级医师查房 完成常规病程记录 上级医师查房 住院医师完成病程记录 主 过程概况及术后注意事项 □ 观察伤口、引流量、体温、 □ 拔除引流管，伤口换药 要 □ 术者完成手术记录 生命体征情况等并作出相 □ 指导患者功能锻炼 诊 □ 完成术后病程 应处理 疗 □ 上级医师查房 工 □ 麻醉医师查房 作 □ 观察有无术后并发症并做 相应处理 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： □ 骨科护理常规 □ 骨科护理常规 □ 骨科护理常规 □ 一级护理 □ 一级护理 □ 一级护理 □ 饮 食 □ 饮 食 □ 饮 食 重 □ 患肢抬高、制动 □ 患肢抬高、制动 □ 患肢抬高、制动 □ 留置引流管并记引流量 □ 留置引流管并记引流量 □ 抗生素 点 □ 抗生素 □ 抗生素 □ 其他特殊医嘱 □ 其他特殊医嘱 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： 医 临时医嘱： 临时医嘱： □ 复查血常规（必要时） □ 今日在◎神经阻滞麻醉◎ □ 伤口换药 □ 换药，拔引流管 嘱 椎管内麻醉◎全麻下行踝 □ 镇痛等对症处理 □ 镇痛等对症处理 □ 关节切开复位内固定术 心电监护、吸氧 6 小时 □ 补液（必要时） □ 止吐、镇痛等对症处理 □ 伤口换药（必要时） 主要护理工作 □ □ □ 观察患者病情变化并及时报告医生 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 □ □ □ 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 □ □ □ 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 1. 1. 1. 病情变异 记录 2. 2. 2. 护士签名医师签名 时间 住院第 4-11 天 （术后第 3 日） 住院第 5-12 天 （术后第 4 日） 住院第 6-21 天 (术后第 5-14 日) 主 上级医师查房 完成病程记录 伤口换药（必要时） 上级医师查房 完成病程记录 伤口换药（必要时） □ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况， 要诊疗工作 □ 指导患者功能锻炼 指导患者功能锻炼 摄患侧踝关节正侧位片 明确是否出院 完成出院志、病案首页、