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计划生育证明 基本情况 性 民 婚姻 姓名 出生年月 结婚年月 身份证号码 户籍地详细地址 别 族 状况 （夫） 男 年月 年月 （妻） 女 年月 年月 生育（收养）子女情况 违法生育处理情况记录 孩 健康 姓名 性别 出生年月 政策内/外 违法生育子女个，应征收社会抚养 次 状况 费元；年月日，下达了征收社会抚养费 1 □男□女 年月 □内□外 决定书；截止到年月日，已征收社会抚 2 □男□女 年月 □内□外 养费元；（□是、□否）结案，结案时 3 □男□女 年月 □内□外 间年 4 □男□女 年月 □内□外 月日。 现有子女数：人 是否领取独生子女证明：□是□否 户籍地乡镇（街道）卫计办联系人：联系电话： 户籍地村（居）委会（或单位） 户籍地乡镇（街道）卫计部门 户籍地县级卫计部门意见 意见 意见 户 籍 证 明 意 见 经办人签名： 经办人签名： 经办人签名： 年月日（盖章） 年月日（盖章） 年月日（盖章） 说明：1、本表为株洲市统的户籍地计划生育证明，审查对象须要按照要求如实填报相关内容，并加具户 籍地村级、乡级和县级三级卫计部门意见及单位公章； 2 、如申请人户籍地另有格式，亦可按当地格式出具计划生育证明，但须包括以下内容： （1）基本资料：本人或夫妻双方的姓名、性别、民族、户籍地址、身份证号码。 （2 ）婚姻状况：包括“未婚”、“已婚”、“丧偶”、“离异”，注明结婚日期。 （3 ）生育情况：已生育子女的注明生育子女数量，各子女的出生日期和政策属性，健康状况包括 “健康”、“残疾”、“死亡”；未生育子女的，注明“已婚未生育子女”或“未婚未生育子女”。 （4 ）是否违反计划生育政策：如违反计划生育政策，注明社会抚养费征收决定书发出的日期、应征 金额、已征金额、征收日期、是否结案及结案时间。 （5 ）相关卫计部门加具意见并盖公章。