护理不良事件安全警示教育.pptx

. 护理不良事件 护理部 名师归纳综合总结@欢迎下载#可编辑！！！！！ . 名师归纳综合总结@欢迎下载#可编辑！！！！！ . 名师归纳综合总结@欢迎下载#可编辑！！！！！ . 名师归纳综合总结@欢迎下载#可编辑！！！！！ . 名师归纳综合总结@欢迎下载#可编辑！！！！！ . 名师归纳综合总结@欢迎下载#可编辑！！！！！ . 护理不良事件定义 （广义）在护理服务中出现的由于护理以及患者等方面原因导或者患者伤害的事件 （狭义）护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件 名师归纳综合总结@欢迎下载#可编辑！！！！！ . 护理不良事件的分级 0级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理 Ⅴ级：永久性功能丧失 Ⅵ级：死亡 名师归纳综合总结@欢迎下载#可编辑！！！！！ . 护理不良事件原因分析 名师归纳综合总结@欢迎下载#可编辑！！！！！ . 发生严重的不良事件后，要积极采取补救措施，各种有关记录、检查报告及造成事故的药品、物品、器械均英妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。 名师归纳综合总结@欢迎下载#可编辑！！！！！ . 2017年护理不良事件截止10月上报 26例 名师归纳综合总结@欢迎下载#可编辑！！！！！ . 排名前三 名师归纳综合总结@欢迎下载#可编辑！！！！！ . 跌倒/坠床典型案例分析 名师归纳综合总结@欢迎下载#可编辑！！！！！ . 跌倒（Falls）是指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面。 名师归纳综合总结@欢迎下载#可编辑！！！！！ . 跌倒∕坠床不良事件发生原因分析 名师归纳综合总结@欢迎下载#可编辑！！！！！ . 跌倒∕坠床整改及防范措施 做好预防措施（防滑垫） 重点科室高度关注（老年病科、内科等），其他同样重视 重点时段高度关注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00） 重点“入厕”高度关注，加强告知，强调家属陪同 名师归纳综合总结@欢迎下载#可编辑！！！！！ . 重视重点人群（ ＞60岁） 开拓有效告知的方法，监督患者或家属的行为，提高患者依从性 加强对科室工作人员（医、护、患、后勤等）进行防跌倒知识培训，全员动员，关注跌倒，降低跌倒发生率 跌倒∕坠床整改及防范措施 名师归纳综合总结@欢迎下载#可编辑！！！！！ . 非计划性拔管分析 名师归纳综合总结@欢迎下载#可编辑！！！！！ . 名师归纳综合总结@欢迎下载#可编辑！！！！！ . 非计划性拔管整改及预防措施 加强人员培训 制定管理方案：加强健康宣教，做好心理护理，加强护患沟通，及早预防拔管 及时评估，做好二次固定，做好交接班，及时检查；进行护理操作时，做好各种管道标识、刻度，加强病人监测，针对性的方案制定 合理选择固定工具及方法，制定标准 对烦躁患者做好镇静、约束 名师归纳综合总结@欢迎下载#可编辑！！！！！ . 查对不严分析 名师归纳综合总结@欢迎下载#可编辑！！！！！ . 找找下面这些坏习惯我有吗？ 今天医嘱只对新病人的，老病人不对了。 Xxx药都是5mg一颗的，没问题。 经验性错误 工作责任心不强、偷懒 名师归纳综合总结@欢迎下载#可编辑！！！！！ . 找找下面这些坏习惯我有吗？ 1床，打针了。 乱七八糟 同学！把药发了。 李医生让我给5床打针，等会补医嘱。 名师归纳综合总结@欢迎下载#可编辑！！！！！ . 下面这些好习惯你能做到吗？ 上过的药都勾了！ 1床伯伯，请问您叫什么名字？ 勤整理，对起来方便。（6S) 一个人上班，也要对清楚。 防止遗忘性错误 工作责任心和慎独精神 防止 混乱中出错 防止患者身份错误 名师归纳综合总结@欢迎下载#可编辑！！！！！ . 下面这些好习惯你能做到吗？ 按规范做，一步都不能错！ 下班前想想都做好了吗？ 名师归纳综合总结@欢迎下载#可编辑！！！！！ . 细节决定品质，细节决定成败 名师归纳综合总结@欢迎下载#可编辑！！！！！ . 加强关键问题的管理 名师归纳综合总结@欢迎下载#可编辑