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铜梁区虎峰镇中心卫生院拒绝或放弃治疗告知书
患者姓名：肖成书
性别：女
年龄：78
病历号 1811000101
签署日期：2018-11-19
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医师认为患者应当接受治疗你，并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医务人员建议的以下医疗措施：
右侧肱骨外科颈骨折，现在肿胀明显，不能出院吗，但是患者及家属强烈要求出院
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决 定。
1、拒绝或放弃治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的 诊断和治疗增加困难。甚至是原有疾病无法治愈或者是患者丧失最佳的治疗时机，也可能促使或者 导致患者死亡。
2、拒绝或放弃治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤 口延时愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长、增加患者的痛苦，甚至导致不良后果。
3、拒绝或放弃治疗，在我院原有的治疗中断，患者会出现某个器官或多个器官的衰退、部分 供能功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良 后果。
4、拒绝或放弃治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用。
5、拒绝或放弃治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员陈述：
我已经将患者继续治疗的重要性和必要性及拒绝治理或放弃治疗的风险及后果向患者患者家 属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝治疗或者放弃治疗的相关问题。
医护人员签名：
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托意见：
我（或是患者监护人）已年满18周岁并且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的 医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受治疗措施对我的疾病的重要性和必然性，并且已将拒 绝或放弃治疗的风险及后果向我做了详细的告之。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险及不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果 与医院及医护人员无关。
患者签名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名 与患者关系
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