SF36生活质量调查表及计分说明(修正).docx

SF-36生活质量表检查表 编号：姓名:性别：年龄管理种类： 1、整体来讲，您的健康状况是： ①特别好②很好③好④一般⑤差 (权重或得分挨次为5、4、3、2、1） 2、跟1年以前比您感觉自己的健康状况是: ①比1年前很多了②比1年前好一些③跟1年前差不多 ④比1年前差一些⑤比1年前差多了（权重或得分挨次为 5、4、3、 2、1） 健康和平常活动 3、以下这些问题都和平常活动有关。请您想想，您的健康状况可否限制了这些活动？若是有限制，程度怎样？ （1)重体力活动。如跑步举重、参加强烈运动等： ①限制很大②有些限制③毫无穷制 （权重或得分挨次为1，2,3;下同） 2）适量的活动。如搬动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等： ①限制很大②有些限制③毫无穷制 3）手提日用品。如买菜、购物等： ①限制很大②有些限制③毫无穷制 (4）上几层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无穷制 （5）上一层楼梯：①限制很大②有些限制③毫无穷制 （6)弯腰、屈膝、下蹲：①限制很大②有些限制③毫无穷制 （7)步行1500米以上的行程:①限制很大②有些限制③毫无穷 制 （8)步行1000米的行程：①限制很大②有些限制③毫无穷 制 1 （9）步行100米的行程：①限制很大②有些限制③毫无穷 制 （10)自己沐浴、穿衣：①限制很大②有些限制③毫无穷制4、在过去4个礼拜里，您的工作和平常活动有无因为身体健康的原 因此出现以下这些问题？ (1）减少了工作或其余活动时间:①是②不是 (权重或得分挨次为1，2;下同） （2)原来想要做的事情只好完成一部分：①是②不是 （3)想要干的工作或活动种类碰到限制:①是②不是 (4）完成工作或其余活动困难增加（比方需要额外的努力）:①是②不是 5、在过去4个礼拜里，您的工作和平常活动有无因为情绪的原由（如压迫或忧虑）而出现以下这些问题？ 1）减少了工作或活动时间:①是②不是（权重或得分挨次为1，2;下同) (2）原来想要做的事情只好完成一部分：①是②不是 （3）做事情不如平常仔细：①是②不是 6、在过去4个礼拜里,您的健康或情绪不幸好多大程度上影响了您与家人、朋友、街坊或集体的正常社会交往？ ①完整没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非 常大 （权重或得分挨次为5，4，3，2，1） 7、在过去4个礼拜里，您有身体难过吗？ ①完整没有难过②有一点难过③中等难过④严重难过⑤很严重 难过 （权重或得分挨次为6，5。4，4。2，3。1，2。2，1） 8、在过去4个礼拜里，您的身体难过影响了您的工作和家务吗？ ①完整没有影响②有一点影响③中等影响④影响很大⑤影响非 常大 2 (若是7无8无，权重或得分挨次为6，4。75，3.5,2.25,1.0；若是为7 有8无,则为5，4，3,2，1) 您的感觉 9、以下这些问题是关于过去 1个月里您自己的感觉，对每一条问题 所说的事情，您的状况是什么样的？ （1)您感觉生活充分： ①全部的时间 ②大部分时间 ③比很多时间 ④一部 分时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这类感觉 （权重或得分挨次为 6，5,4，3，2，1） （2）您是一个敏感的人： ①全部的时间 ②大部分时间 ③比很多时间 ④一部分 时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这类感觉 (权重或得分挨次为 1,2，3，4，5，6） （3）您的情绪特别不好，什么事都不能够使您高流行来 ： ①全部的时间 ②大部分时间 ③比很多时间 ④一部分 时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这类感觉（权重或得分挨次为1， 2，3，4,5，6） （4）您的心理很宁静: ①全部的时间 ②大部分时间 ③比很多时间 ④一部分 时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这类感觉（权重或得分挨次为6， 5,4，3，2,1） （5）您做事精力充分: ①全部的时间 ②大部分时间 ③比很多时间 ④一部分 时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这类感觉（权重或得分挨次为6，5， 4，3,2，1) （6)您的情绪低落： ①全部的时间 ②大部分时间 ③比很多时间 ④一部分 时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这类感觉（权重或得分挨次为1， 2，3，4，5，6） 3 （7)您感觉疲倦不堪： ①全部的时间 ②大部分时间 ③比很多时间 ④一部分 时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这类感觉 (权重或得分挨次为 1,2，3，4，5，6）（8）您是个快乐的人: ①全部的时间 ②大部分时间 ③比很多时间 ④一部分 时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这类感觉（权重或得分挨次为6， 5，4，3，2，1） （9）您感觉厌烦： ①全部的时间 ②大部分时间 ③比很多时间 ④一部分 时间 ⑤小部分时间 ⑥没有这类感觉 （权重或得分挨次为 1,2，3，4，5，6） 10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）： ①全部的时间②大部分时间③比很多时间④一部分 时间⑤小部分时间⑥没有这类感觉