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非常规安全作业证范本 ■作业情况(由申请人负责填写项目内容，作业人员签名确认) 申请人签名 作业时间 年 月 日至 月 日 任务 作业区域 作业负责人签名 日期 监护人签名 日期 作业人员签名： 是否同时需要其他工作安全作业证： 是否存在交叉作业 是【 】 否【 】 是否需要上下工序进行安全确认 是【 】 否【 】 ■危害识别：(工艺设备、作业工具、作业地点存在下列哪些危险) (由作业负责人填写) 口易燃易爆物质 口腐蚀性液体 口蒸汽 口带压气体／液体 口产生火花／焊渣 口高温烫伤／烧伤 口淹没／埋没 口触电 口旋转设备 口机器／工具伤害 口中毒 口窒息 口坠落 口物体打击 其它(如有请注明) ■工作前安全措施(工作区域准备) (由作业负责人填写) 口工作区域围栏／警戒线 口设监护人 口隔离／上锁／挂签 口增加照明 口通风 口安装／布置平台 口火花／焊渣承接 口灭火设施 口卸压 口断开电源 其它(如需要请注明) ■个人防护器材(由作业负责人填写) 口安全帽 口安全面罩 口防毒面具 口防护眼镜 口耐酸碱服 口安全带 口绝缘鞋 口安全鞋 口手套 口绝缘手套 口耐酸碱手套 口防热服 其它(如需要请注明) 本人在工作开始前，已同作业相关人员分析了该工作及安全防护措施方案，并对工作内容进行 了现场检查，该作业许可证的安全措施已落实。 申请人签名： 日期： ■审批 以上预防措施已查实，批准进行工作! 审批人签字：车间领导： 工段长 日期 其他部门批准(如需要)审批人：部门负责人签字 日期 上、下工序负责人签字 日期 交叉作业双方负责人签字 日期 ■结束 作业已于 年 月 日时终止，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到 正常状态!或其它说明 作业负责人签字 监护人签字 日期 申请时,填写一式2 份,工作结束后作业组、部门各保存一份。