病历书写基本规范.docVIP

. . 精选word 精选word . 精选word 病历书写根本标准 . . 精选word 精选word . 精选word 门〔急〕诊病历书写标准 一、门〔急〕诊病历根本要求 1、门〔急〕诊病历是患者在医疗机构门〔急〕诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 2、门〔急〕诊病历根本内容包括：门〔急〕诊病历首页〔门诊手册封面〕、病历记录、化验单〔检验报告〕、医学影像学检查等。 3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。 4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、门〔急〕诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照标准要求改正，并在修改处签署名字和时间。 二、封面内容说明： 〔一〕患者姓名、性别等根本情况由患者或者其近亲属填写。 〔二〕“药物过敏史〞以红色字体标明。填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史〞字样。 三、首页内容说明 〔一〕新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者根本情况，或者接诊医师按封面填写患者根本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 〔二〕急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。 〔三〕辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、工程、检查编号〔如CT、病理检查〕、结果、有无报告单等。 〔四〕初步诊断意见：指医师根据患者病史，，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按标准书写诊断病名，原那么上不用病症代替诊断；假设诊断难于肯定，可在病名后加 . . 精选word 精选word . 精选word “?〞符号，或者病症“待查〞、“待诊〞字样。 〔五〕治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检查或者治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。 〔六〕医师签名：应当签全名，书写工整标准、字迹清晰。 四、续页内容说明 〔一〕首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征。必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本院为首次就诊，根本内容同首页记录。 〔二〕复诊记录：指患者所就诊疾病在本院一定时期内再次或者屡次就诊记录，可在同一专科或者不同；专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。 〔三〕同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点i己录上次检查后送回的报告单结果，病情变化、药物反响等，特别注意新出现的病症及其可能原因，防止用“病情同前〞字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断尤变化者不再填写诊断，诊断改变者那么需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。 〔四〕护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列，…见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理记录在门〔急〕诊病历续页中书写，在记录时间后注明“护理观察记录〞，只记录客观内容，观察护士签名。 〔五〕特殊检查〔治疗〕及门〔急〕诊手术知情同意书：特殊检查、特殊治疗是指具有以下情形之一的诊断、治疗活动： ①有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； ②由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； ③临床试验性检查和治疗； ④收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 〔六〕知情同意书：可直接书写在病历首页治疗意见栏或者续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意〞或者“已与患者谈话，拒绝行XX检查〔或治疗〕 . . 精选word 精选word . 精选word 〞，要求患者或者代理人签名，然后书写处理意见。同时应在“门〔急〕诊特殊检查〔治疗〕、手术告知登记本〞登记。 〔七〕门〔急〕诊留观记录：应在门〔急〕诊病历续页中书写