病历书写规范pptPPT课件.pptxVIP

;What time?;;;入院记录;入 院 记 录（ 24h ） ;;;家族史;体格检查;专科检查;首次病程;时间***** 首次病程记录（8h） 患者，性别，年龄岁，诱因及外伤史，因“主诉”入院。 病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 鉴别诊断（诊断分析）： ≥ 3个 诊疗计划： 1.护理: 2.饮食：普食 3.化验： 4.检查： 5.治疗方案：病情评估；诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。 6.根据检验、检查结果及病情变化及时调整治疗方案。已将病情和诊疗方案与患者或??属沟通，表示同意。 医生签名***;病程记录;目录;;;三级查房记录书写要求;主治医师查房记录书写要求 (48h);主治医师查房记录书写要求;主任医师查房记录书写要求(72h);抢救记录书写基本要求;与手术相关病历的书写要求;与手术相关病历的书写要求;术后首次病程 ;出院小结