腹腔镜手术对机体影响与麻醉PPT课件.pptxVIP

腹腔镜手术对机体影响及麻醉处理;;;;;;自上世纪九十年代以来，关于CO2气腹和腹腔镜手术引起病人术中死亡常有报道 有文献报道，5例术中心跳骤停病人中，4例是腹腔镜手术 CO2气腹引起空气栓塞和术后较长时间神志不恢复者亦有报道 与腹腔镜手术有关的医疗纠纷时有发生;二、气腹和腹腔镜手术对 机体的生理影响;; 生理死腔量/潮气量比值增大 膈肌上抬，隆突向头侧移位，气管导管尖端可移位或进入支气管（术中不明原因低氧血症） 腹内压14mmHg伴头高或头低10-20度不会明显影响生理死腔，对无心血管疾病的患者也不增加肺内右向左分流。 ;２.人工气腹引起PaCO2升高; 速度14-27ml/min，可高达70ml/min 30min内出现CO2吸收平台，在平台前， 随时间而吸收明显增加 ;当IAP=10mmHg，腹膜与CO2的接触面积 已达最大限度 ? 当高于腹膜毛细血管静水压时，血管受压，血流量减少，CO2吸收反而减少 ? 解除气腹后，残留的CO2吸收加快，PaCO2可进一步升高;PaCO2升高对器官功能有一定影响 PaCO2升高可通过增加肺泡通气量10~25%而降低 目前对CO2升高的容许范围已明显大于20年前的认识水平;临床上用呼气末CO2监测能够早期发现PetCO2（呼气末分压）上升 正常情况下PetCO2小于PaCO2 3~6mmHg 危重病人、术前呼吸功能不全者，二者差值加大（可达10~15mmHg）; 通过增加潮气量 ，增加25%~30%的分钟通气量， 可使PaCO2 保持在气腹前水平;3. 心肺功能异常者;（二）气腹对循环系统的影响 ; IAP的机械压迫对血流动力学干扰最明显 增高的IAP对循环系统可产生两种完全相 反的作用 其结果取决于机体对IAP变化的不同反应 ; 肺容量降低，气道阻力增高，回心血量减少，心脏前负荷降低 下腔静脉受压致阻力增高，血流速度减慢， 淤血及血栓形成，回心血量减少，心室舒张末期容积减少。---是心排血量减少的主要原因。 血液从腹内脏器和下腔静脉向心脏回流，心脏前负荷增加.; 压迫腹主动脉，外周阻力（SVR） 明显上升，心脏后负荷增加. 心脏受压造成舒张障碍、移位; IAP与MAP（平均动脉压）的变化不同步 MAP在解除气腹后不能立即恢复到气腹前的水平。提示IAP不是引起气腹期间血液动力学变化的唯一因素 ; 3. 严重心功能障碍者 IAP为15mmHg时 可使MAP升高 SVR升高 心输出量明显下降 CVP、PAP（肺动脉压）也有增高 提示此类病人的心输出量明显下降主要是由于左心室后负荷增加所致;4.心律失常 多为室性早搏、心动过缓 ;麻醉前没有心律失常的病人，气腹术中不会发生严重心律失常 如果突然出现恶性心律失常，要考虑气栓形成的可能 ;(四）气腹对神经、内分泌和代谢的影响;平卧位 头高脚低位 Trendelenburg 头低脚高位 Reverse trendelenburg;头低位 加重对膈肌的挤压，肺容量减少，功能残气量下降，严重时可干扰肺内气体交换 增加颅内压、眼内压 头高位 回心血量减少 截石位 腿部血流不畅、血栓形成;1. 皮下气肿、气胸、纵隔气肿 术中PAW增高，通气困难 不明原因的SaO2（氧合）下降 无法解释的血流动力学改变 肠穿孔 腹部不对称膨胀 周围脏器或组织损伤;4. 下肢静脉淤血和血栓形成 5. 肩部酸痛 6. CO2栓塞 PetCO2迅速下降——可靠、敏感 7. 反流、误吸 腹内压、体位 ;CO2气栓形成的压力临界点;CO2气栓;进入循环系统的大气泡可将下腔静脉或右心室流出道阻塞迅速发生循环衰竭 也可发生反常气栓，即当右心室压增高时可使已关闭的卵圆孔开放，使气体进入左心，发生脑栓塞、冠状动脉气栓等 ;CO2气栓的症状、诊断（1）;CO2气栓的症状、诊断（2）;CO2气栓的预防 ;CO2气栓的治疗与处理 ;（六）重视麻醉选择与处理 不能因为下腹部腹腔镜 手术的位置低，或认为手 术简单或手术时间较短， 要重视其对机体的影响;监测;PetCO2监测临床意义 ;经食道超声多谱勒 （TEE);麻醉选择;2. 椎管内麻醉