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大学隶属第一医院新医用耗材申购表 大学隶属第一医院新医用耗材申购表 大学隶属第一医院新医用耗材申购表 大学隶属第一医院新医用耗材申购表(2017 版) 申请种类：□常例引进 □单次使用（□紧急） 申报科室 申报日期： 能否波及新技术： □否□是 新技术名称： 耗材名称 使用种类：□一次性使用□可重复使用(□手术器材□其余) 市场报价 产地品牌 规格型号 供应商 联系人 联系电话 医疗器材注册证号： 申请购置医 用耗材状况 申报科室填报 信息耗用状况 ▲申请原由  □新进 □崭新品牌□在用品牌，新进品种 耗材 □停用复用品种，收费编码（若有）： □新增 同品牌在用规格型号： 型号 收费编码（若有）： □代替 □产品升级□在用品牌停产，产品名称： 在用产品收费编码： □单次 病人姓名： 性别： 住院号： 主刀医生： 收费编码： 价钱： 使用 诊疗：另单次使用最好能供应病历谈论记录由主刀医生署名后附在申购表后。 □一次性使用耗材，估计年耗量： □重复使用耗材，本次申请数目： 估计改换年限： 申请原由：科室申请耗材原由？未申请此耗材前如何展动工作的？能解决临床的什么问题？现有耗材为什么不可以满足？性价比方何？（此项处严禁厂家卖广告,简洁简要！） 科室民主管理 小构成员建议： 科主随建议 物价与结算科 □可独立收费□不行收费 □存案资料 建议 其余： 医学工程部 一次性使用耗材证件审查（□