风险识别清单.pdf

序号 项目 具体风险点 1.未根据本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。 2.未制定医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。 3.未配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，未及时报告医院感染病例，未定 医院管理小 期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，未做好相 1 组 应记录。 4.未结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。 5.未对工作人员进行医院感染管理知识和技能的培训。 6.不接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，未落实相关改进措施。 1.未参加医院感染管理相关知识和技能的培训。 2.未遵守标准预防的原则，并落实标准预防的具体措施。 3.未遵循医院及本病区医院感染相关制度。 4.未开展医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。 2 工作人员 5.不了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括：感染率、感染部位、感染病原体及多 重耐药菌感染情况。 6.在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等时，未遵守无菌技术操作规程。 7.未遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌药物。 8.保洁员、护工未掌握与本职工作相关的清洁、消毒、手卫生、个人防护等知识和技能。 1.病区内病房、治疗室等各功能区域内的房间布局不合理、洁污分区不明确，无手卫生设 施。 3 布局与设施 2.收治多重耐药菌或传染病患者不具备隔离条件，病房通风差。 3.手卫生设施不符合医院感染防控要求。 医院感染病 1.未对监测发现的医院感染病例的感染危险因素进行分析，并及时采取有效控制措施。 4 例监测 2.怀疑医院感染暴发时，未及时报告医院感染管理科，不配合调查。 1.未根据WS/T367要求，对病区采用的消毒方法开展相应的监测。 2.使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂等，未现配现用，并非在每次配置后进行浓度监测，配 消毒相关监 置后使用时间超过24h。 5 测 3.采用紫外线灯进行物体表面及空气消毒时，未按照WS/T367的要求，监测紫外线灯辐照强 度。 4.采用空气洁净屏进行空气消毒时，未按照说明书，进行清洁、消毒及更换过滤器等。 1.进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时未戴清洁手套，操作完毕 后，未及时脱去手套，洗手或进行卫生手消毒。 2.在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，未戴医用外科口罩、 防护眼镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，未穿戴具有防渗 透性能的隔离衣或围裙。 3.在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如植入导管、经椎管穿刺等时，未戴医用外科口 标准预防措 6 罩等医用防护用品。 施 4.使用后针头回套针帽，确需回套针帽时双手操作；用手直接接触污染的针头、刀片等锐 器。废弃的锐器未直接放入耐刺、防渗漏的专用锐器盒中。 5.接触患者黏膜或破损的皮肤时未戴无菌手套。 6.未密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。 7.有呼吸道症状（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务人员未采取呼吸道卫生 （咳嗽礼仪）相关感染控制措施。 1.未配备符合WS/T要求的设施，包括洗手池、清洁剂、干手设施如干手纸巾、速干手消毒 剂等，设施位置不方便医务人员、患者和陪